- Кровохарканьем называют выделение крови из дыхательных путей. Количество крови может быть различным — от прожилок крови в мокроте до массивного кровотечения.
Кровотечение более 100 мл/сут опасно для жизни. Выделяемая с мокротой кровь не всегда исходит из дыхательных путей; следует исключить кровотечение из носа, ротовой полости, глотки, кровавую рвоту. Поэтому при кровохарканье необходимо тщательно осматривать ЛOP-органы и шею.
Кровь при кровохарканье ярко-красная, а ее pH щелочная, в отличие от крови в рвотных массах. - Выявить кровотечение и уточнить его локализацию можно по данным анамнеза и объективного обследования. Часто причиной кровохарканья оказывается травма органов
грудной клетки. Обычно это ушиб легких при тупой травме, перелом ребер, ингаляция токсичных газов. Даже если диагноз на этом этапе установить не удается, следует обратить внимание на лихорадку, кашель, снижение веса, шумы в сердце, лимфаденопатию, булавовидное утолщение концевых фаланг пальцев. Часто больные ощущают
наличие крови в бронхах и могут указать, из какого легкого происходит кровотечение. Кроме того, участок кровотечения можно выявить по изолированным влажным или свистящим хрипам. - Для диагностики кровохарканья лучше использовать рентгенографию грудной клетки. Она поможет визуализировать тенями такие патологически измененные участки дыха-
тельных путей, как инфильтраты или узелки. Если кровохарканье обусловлено нарушением функции других органов, при рентгенографии можно выявить и их: кардиомегалию, линии Керли, аденопатию в области ворот легких. Надо заметить, что выявленные при рентгенографии грудной клетки изменения не всегда указывают на локализацию кровотечения. Старые воспалительные изменения могут соседствовать с рентгенонегативной опухолью. Кровотечение из любой области легких может
распространяться по всему бронхиальному дереву, создавая ложное впечатление диффузного поражения легких. Некоторые исследования показали, чтодо 50% случаев кровохарканья вначале не сопровождаются рентгенологическими изменениями. - Большинство первичных опухолей легких злокачественные. У курильщиков старше 40 лет 90% опухолей - бронхогенная карцинома. Более чем у 50% больных раком легкого в анамнезе выявляется кровохарканье, обусловленное эрозией опухоли в бронхах или некрозом больших губчатых опухолей. Доброкачественные опухоли легких редко вызывают кровохарканье; поэтому, если доброкачественность опухоли подтверждена, необходимо искать другие его источники.
- Большинство метастазов опухолей не вызывают кровохарканья. Тем не менее при (остеогенной саркоме и метастазах хорио карциномы массивное кровохарканье наблюдается часто; их диагноз следует подтверждать в соответствующих клиниках.
- Чаще всего кровохарканье обусловлено инфекционным процессом в легких, обычно острым и хроническим бронхитом. Бактериальные легочные инфекционные заболевания, сопровождающиеся кровохарканьем, вызываются преимущественно микроорганизмами вида Staphylococcus, Klebsiella и Pseudomonas. При пневмококковой пневмонии кровохарканье отмечается редко, хотя мокрота может и приобретать ржавый цвет. Часто бактериальный агент, вызвавший бронхит, выделить не удается, и тогда терапию следует проводить эмпирически.
- Кровохарканье часто наблюдается при туберкулезе. Оно обусловлено кровотечением из анастомозов между ветвями бронхиальной артерии и сосудами малого круга кровообращения в стенках туберкулезных каверн. Эти анастомозы иногда называют аневризмами Расмуссена. Поскольку кровотечение непосредственно не связано с туберкулезной палочкой, массивное кровохарканье может происходить даже в случаях, когда рентгенологически каверны не выявляются.
- Кровохарканьем может сопровождаться большинство легочных микозов, чаще всего — мицетома или грибковый шар. Мицетому обычно вызывает Aspergillus fumigatus растущий в старой туберкулезной каверне. Кровотечение может быть вызвано ферментами, выделяемыми грибком, или местным раздражением.
- Кровохарканье наблюдается при многих аутоиммунных заболеваниях. Их можно разделить на две группы. Первая характеризуется повреждением мембран легочных капилляров антителами. Повреждение капилляров может быть изолированным или сочетаться с почечной недостаточностью, как при синдроме Гудпасчера. Во второй, более распространенной группе легочное повреждение вызвано отложением в легком антител или иммунных комплексов. К этой группе болезней относятся волчаночный пневмонит, узелковый периартериит, саркоидоз, синдром Бехчета и гранулематоз Вегенера.
- Кровохарканье отмечают у 10-20% больных с митральным стенозом. Чаще всего оно развивается в молодом возрасте и провоцируется физическими нагрузками. Кровотечение обусловлено разрывом легочных вен и капилляров в связи со значительным повышением давления в левом предсердии.
- Кровохарканье может происходить при вирусном или бактериальном бронхите. Поскольку воспалительный процесс ограничен бронхиальным деревом, рентгенограмма обычно бывает нормальной. В дополнение к стандартным посевам мокроты для исключения грибковой или условно-патогенной флоры следует взять материал для посева, проведя щеточную биопсию и бронхиальный лаваж.
- Кровохарканьем сопровождается 25-40% тромбоэмболий легочной артерии с образованием инфаркта. Подозрение на эмболию увеличивается при выявлении других “классических” симптомов: одышки, кашля, плевритической боли. Тромбоэмболию легочной артерии нужно исключать во всех случаях внезапно начавшегося кровохарканья.
- Даже после полного обследования у 5-15% больных причину кровохарканья объяснить не удается. Однако при тщательном наблюдении первоначально не обнаруженное заболевание как правило удается выявить.
