Желудочно-кишечное кровотечение - Медицинский справочник

Желудочно-кишечное кровотечение

  1. До установления места и источника крово­течения, необходимо стабилизировать со­стояние больного так, чтобы поддерживаладекватный уровень артериального давления. ИВргда потеря крови происходит так быстро |ЩС№Ль большом объеме, что источник кровотече­ния устанавливают оперативным путем, пренебре­гая преимуществами предоперационной подготов­ки. Представленный здесь алгоритм обследования предназначен для больных, состояние которых стабилизировано.
  2. Наиболее важным фактором в определе­нии местонахождения источника желудочно-кишечного кровотечения является характер кровопотери. Кровавая рвота (гематеме- Wfc) возникает при кровотечении из верхних отделов ЖКТ. Внешний вид стула также говорит о характере кровотечения. Цвет стула (черный, коричневый или ярко-красный цвет) зависит от объема, скорости и локализации источника кровотечения, а также времени (транзитное вре- Шш в течение которого кровь оставалась в ЖКТ. Кровь, длительное время находящаяся в ЖКТ, гшювится черной (мелена) из-за воздействия ки­слоты. Кровь также действует как слабительное, поэтому присутствие ее в больших количествах может привести к уменьшению времени транзита пНр ЖКТ. и стул при этом становится кровяни­стым, а не черным. Кровавая рвота и мелена, как правило, возникают в результате кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Кровянистый стул может быть следствием кровотечения как из верхних, так и из нижних отделов ЖКТ. Выделение ярко-красной (алой) крови из прямой кишки — обычно ре­зультат кровотечения из нижнего отдела ЖКТ. 'Анатомической точкой, разделяющей кровотечения из верхнего и нижнего отделов ЖКТ, является связ­ка Трейтца (Treitz). В стуле черного цвета необхо- димо подтвердить наличие крови, так как целый ряд других веществ может привести к черному окраши­ванию стула. Употребление висмута, угля, шпина­та и, чаще всего, железа может привести к окра­шиванию стула в черный цвет при отсутствии в нем крови. Другие случаи, такие как употребле­ние аспирина, нестероидных противовоспалитель­ных средств (НПВС) и алкоголя, указывают на воз­можное наличие пептической язвы. Выявление при осмотре кожи признаков заболевания печени (сосу­дистые звездочки, ладонная эритема) и наличие ас­цита указывают на кровотечение из варикозных вен.
  3. Эндоскопическое исследование верхнего от­дела ЖКТ - наиболее чувствительный и спе­цифичный метод диагностики источника кровотечения в верхней части ЖКТ. С помощью эндоскопии место явного или потенциального кро­вотечения обнаруживается в 80% случаев. Вероят­ность обнаружения увеличивается при росте ин­тенсивности кровотечения. При большой скорости кровотечения, когда визуализация с помощью эн­доскопии невозможна, для локализации источника кровотечения можно использовать ангиографию.
  4. Самыми частыми причинами кровотечения из верхних отделов ЖКТ являются пепти- (ческая язва, варикозно расширенные вены I пищевода и острые повреждения слизистой обо­лочки, такие как острый эзофагит, гастрит или разрывы Мэллори-Вейса. При эндоскопическом исследовании диагноз желудочно-пищеводного рефлюкса поставить нельзя, однако его можно за­подозрить на основании изменения слизистой обо­лочки в нижней части пищевода.
  5. Пептическая язва может вызывать желу­дочно-кишечное кровотечение, сопровож- дающеся кровавой рвотой или меленой. Основной причиной гастрита и пептической язвы является инфицирование Helicobacter pylori. Н. pylori в 70-90% случаев ассоциирован с разви­тием язвы желудка и в 90-95% — с язвой двена­дцатиперстной кишки. Другой частой причиной возникновения пептической язвы и кровотечения из верхних отделов ЖКТ являются НПВС.
  6.  При кровотечении из верхних отделов ЖКТ, как правило, возникает мелена. Пер­вым исследованием, которое необходимо выполнить для установления причины мелены яв­ляется эндоскопическое исследование верхних от­делов ЖКТ. Кровянистый стул может быть ре­зультатом кровотечения как из верхних, так из нижних отделов ЖКТ. Для того чтобы при крово­течении из верхней части ЖКТ появился кровя­нистый стул, объем кровопотери должен состав­лять не менее 1000 мл. При кровотечении из нижних отделов ЖКТ кровавый стул может воз­никать при потере меньшего количества крови.
  7. При наличии активного кровотечения проведение колоноскопии может быть за- Щ труднено. При отсутствии активного кро- I вотечения и стабильном состоянии больного на протяжении 48 часов, в качестве альтернативного исследования может быть сделана бариевая клиз­ма, однако колоноскопия является более чувстви­тельным и специфичным методом. При активном кровотечении проведение исследования с барием не рекомендуется, потому что барий может помешать ангиографии, а также препятствовать последующей эндоскопической визуализации толстой кишки.
  8. Установлено, что ангиодисплазия, или сосу­дистая мальформация, является более час- (той причиной кровотечения из нижнего от­дела ЖКТ, чем предполагалось ранее. В прошлом кровотечение из правой половины ободочной киш­ки объяснялось наличием дивертикула, если он об­наруживался при исследовании с бариевой клиз­мой. В настоящее время благодаря совершенствова­нию эндоскопических методов исследования извест­но, что сосудистые дисплазии очень часто являются источником активного кровотечения. Это обстоя­тельство лишний раз говорит о необходимости подтверждения источника активного кровотечения с помощью эндоскопии или артериографии
  9. Первичный амилоидоз приводит к отложению амилоида в соединительной ткани и стенках кровеносных сосудов. При этом желудочно-кишечные кровотечения возникают часто и могут быть тяжелыми.
  10. Тонкокишечная высокая клизма — исследо­вание, при котором барий и воздух вводятся в тонкую кишку и визуализируются рентгенологически. Процедура похожа на бариевую клиз­му с воздушным контрастированием. Этот метод позволяет получить наглядное изображение повре­ждения слизистой оболочки тонкой кишки.
  11.  Если при эндоскопическом исследовании  источник кровотечения прямо не визуализируется и нельзя установить его локализации кровотечение продолжается, то может потребоваться ангиография. Ангиограмма не позволяет выяснить тип повреждения, но помогает определить место кровотечения. Если возможно, то до проведения такого инвазивного метода как ан­гиография, может быть выполнено радиоизотопное исследование с мечеными эритроцитами.
  12. Слизистая оболочка желудка выстилает дивертикул Меккеля в 15-30% случаев и обнаруживается при радиоизотопном сканировании с технецием, но лишь в половине случаев всех кровотечений из дивертикула Мекке­ля. Слизистая оболочка желудка, выстилающая дивертикул Меккеля и секретирующая кислоту, так же может вызвать изъязвление прилежащей слизистой оболочки подвздошной кишки и крово­течение. Молодым больным с желудочно-кишеч­ным кровотечением до проведения ангиографии необходимо сделать сканирование для выявления дивертикула Меккеля, так как в 50% случаев у де­тей он является местом кровотечения из нижнего отдела ЖКТ. Много аналогичных случаев отмеча­ется и у молодых людей. В популяции дивертикул Меккеля обнаруживается примерно в 2%.

Желудочно-кишечное кровотечение

Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить