- До установления места и источника кровотечения, необходимо стабилизировать состояние больного так, чтобы поддерживаладекватный уровень артериального давления. ИВргда потеря крови происходит так быстро |ЩС№Ль большом объеме, что источник кровотечения устанавливают оперативным путем, пренебрегая преимуществами предоперационной подготовки. Представленный здесь алгоритм обследования предназначен для больных, состояние которых стабилизировано.
- Наиболее важным фактором в определении местонахождения источника желудочно-кишечного кровотечения является характер кровопотери. Кровавая рвота (гематеме- Wfc) возникает при кровотечении из верхних отделов ЖКТ. Внешний вид стула также говорит о характере кровотечения. Цвет стула (черный, коричневый или ярко-красный цвет) зависит от объема, скорости и локализации источника кровотечения, а также времени (транзитное вре- Шш в течение которого кровь оставалась в ЖКТ. Кровь, длительное время находящаяся в ЖКТ, гшювится черной (мелена) из-за воздействия кислоты. Кровь также действует как слабительное, поэтому присутствие ее в больших количествах может привести к уменьшению времени транзита пНр ЖКТ. и стул при этом становится кровянистым, а не черным. Кровавая рвота и мелена, как правило, возникают в результате кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Кровянистый стул может быть следствием кровотечения как из верхних, так и из нижних отделов ЖКТ. Выделение ярко-красной (алой) крови из прямой кишки — обычно результат кровотечения из нижнего отдела ЖКТ. 'Анатомической точкой, разделяющей кровотечения из верхнего и нижнего отделов ЖКТ, является связка Трейтца (Treitz). В стуле черного цвета необхо- димо подтвердить наличие крови, так как целый ряд других веществ может привести к черному окрашиванию стула. Употребление висмута, угля, шпината и, чаще всего, железа может привести к окрашиванию стула в черный цвет при отсутствии в нем крови. Другие случаи, такие как употребление аспирина, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и алкоголя, указывают на возможное наличие пептической язвы. Выявление при осмотре кожи признаков заболевания печени (сосудистые звездочки, ладонная эритема) и наличие асцита указывают на кровотечение из варикозных вен.
- Эндоскопическое исследование верхнего отдела ЖКТ - наиболее чувствительный и специфичный метод диагностики источника кровотечения в верхней части ЖКТ. С помощью эндоскопии место явного или потенциального кровотечения обнаруживается в 80% случаев. Вероятность обнаружения увеличивается при росте интенсивности кровотечения. При большой скорости кровотечения, когда визуализация с помощью эндоскопии невозможна, для локализации источника кровотечения можно использовать ангиографию.
- Самыми частыми причинами кровотечения из верхних отделов ЖКТ являются пепти- (ческая язва, варикозно расширенные вены I пищевода и острые повреждения слизистой оболочки, такие как острый эзофагит, гастрит или разрывы Мэллори-Вейса. При эндоскопическом исследовании диагноз желудочно-пищеводного рефлюкса поставить нельзя, однако его можно заподозрить на основании изменения слизистой оболочки в нижней части пищевода.
- Пептическая язва может вызывать желудочно-кишечное кровотечение, сопровож- дающеся кровавой рвотой или меленой. Основной причиной гастрита и пептической язвы является инфицирование Helicobacter pylori. Н. pylori в 70-90% случаев ассоциирован с развитием язвы желудка и в 90-95% — с язвой двенадцатиперстной кишки. Другой частой причиной возникновения пептической язвы и кровотечения из верхних отделов ЖКТ являются НПВС.
- При кровотечении из верхних отделов ЖКТ, как правило, возникает мелена. Первым исследованием, которое необходимо выполнить для установления причины мелены является эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ. Кровянистый стул может быть результатом кровотечения как из верхних, так из нижних отделов ЖКТ. Для того чтобы при кровотечении из верхней части ЖКТ появился кровянистый стул, объем кровопотери должен составлять не менее 1000 мл. При кровотечении из нижних отделов ЖКТ кровавый стул может возникать при потере меньшего количества крови.
- При наличии активного кровотечения проведение колоноскопии может быть за- Щ труднено. При отсутствии активного кро- I вотечения и стабильном состоянии больного на протяжении 48 часов, в качестве альтернативного исследования может быть сделана бариевая клизма, однако колоноскопия является более чувствительным и специфичным методом. При активном кровотечении проведение исследования с барием не рекомендуется, потому что барий может помешать ангиографии, а также препятствовать последующей эндоскопической визуализации толстой кишки.
- Установлено, что ангиодисплазия, или сосудистая мальформация, является более час- (той причиной кровотечения из нижнего отдела ЖКТ, чем предполагалось ранее. В прошлом кровотечение из правой половины ободочной кишки объяснялось наличием дивертикула, если он обнаруживался при исследовании с бариевой клизмой. В настоящее время благодаря совершенствованию эндоскопических методов исследования известно, что сосудистые дисплазии очень часто являются источником активного кровотечения. Это обстоятельство лишний раз говорит о необходимости подтверждения источника активного кровотечения с помощью эндоскопии или артериографии
- Первичный амилоидоз приводит к отложению амилоида в соединительной ткани и стенках кровеносных сосудов. При этом желудочно-кишечные кровотечения возникают часто и могут быть тяжелыми.
- Тонкокишечная высокая клизма — исследование, при котором барий и воздух вводятся в тонкую кишку и визуализируются рентгенологически. Процедура похожа на бариевую клизму с воздушным контрастированием. Этот метод позволяет получить наглядное изображение повреждения слизистой оболочки тонкой кишки.
- Если при эндоскопическом исследовании источник кровотечения прямо не визуализируется и нельзя установить его локализации кровотечение продолжается, то может потребоваться ангиография. Ангиограмма не позволяет выяснить тип повреждения, но помогает определить место кровотечения. Если возможно, то до проведения такого инвазивного метода как ангиография, может быть выполнено радиоизотопное исследование с мечеными эритроцитами.
- Слизистая оболочка желудка выстилает дивертикул Меккеля в 15-30% случаев и обнаруживается при радиоизотопном сканировании с технецием, но лишь в половине случаев всех кровотечений из дивертикула Меккеля. Слизистая оболочка желудка, выстилающая дивертикул Меккеля и секретирующая кислоту, так же может вызвать изъязвление прилежащей слизистой оболочки подвздошной кишки и кровотечение. Молодым больным с желудочно-кишечным кровотечением до проведения ангиографии необходимо сделать сканирование для выявления дивертикула Меккеля, так как в 50% случаев у детей он является местом кровотечения из нижнего отдела ЖКТ. Много аналогичных случаев отмечается и у молодых людей. В популяции дивертикул Меккеля обнаруживается примерно в 2%.
