- Кровотечения, связанные с нарушением свертывания, сопровождаются аномалиями ПВ и АЧТВ. ПВ измеряет формирование тромба по внешнему пути и исследует факторы, X, V, II и I. АЧТВ измеряет образование тромба по внутреннему пути и исследует все факторы, исключая фактор VII. Эти тесты часто перебывают друг друга, поскольку изолированный дефицит фактора VII встречается редко. Если ПВ
удлинено, но все другие тесты в норме, имеет место дефицит фактора VII. Наследственная форма дефицита фактора VII является редким аутосомно-доминантным состоянием. Удлинение ПВ более часто встречается вследствие недостаточности витамин К-зависимого синтеза фактора VII. Витамин К-зависимые факторы синтезируются в печени объединяют факторы И, VII, IX и X. Дефицит витамина К, тяжелое заболевание печени или использование антагонистов витамина К (варфарина) может привести к снижению уровня этих
факторов. В подобных случаях обычно имеет место удлинение как ПВ, так и АЧТВ. - Циркулирующие антикоагулянты представляют собой антитела к определенным факторам свертывания. Хотя циркулирующие антикоагулянты обычно не связаны с кровотечениями, они способны вызвать удлинение АЧТВ. Были обнаружены антитела к факторам I, V, VIII, IX, X, XI и XIII. Антитела можно выявить у пациентов с нормальной системой свертывания крови, у пациентов с врожденным дефицитом фактора (с многочисленными трансфузиями в анамнезе) или как проявление аутоиммунного заболевания, например, системной красной волчанки. Антитела к фактору VIII встречаются наиболее часто. Их выявляют более чем у 10% пациентов с гемофилией А, так же как у пациентов с СКВ.
- Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) представляет собой сложное взаимодействие системы свертывания крови, при котором активируется тромбин и потребляются фибриноген и другие факторы тромбообразования. Продукты деградации фибрина действуют в качестве антикоагулянтов. Хотя точный механизм запуска ДВС неизвестен, его связывают с грамотрицательной септицемией, подострым бактериальным эндокардитом, некоторыми неоплазиями, анафилаксией, печеночной недостаточностью (с развивающимся в итоге нарушением клиренса активированных антикоагулянтных факторов), шоком, змеины-
ми ядами, ожогами и акушерскими осложнениями. - Витамин К-зависимые факторы (II, VII, IX, X) синтезируются в печени. Витамин К представляет собой жирорастворимый витамин, вырабатываемый нормальной кишечной флорой. В организме обычно присутствуют только очень небольшие запасы витамина К. Любое
вмешательство в процесс всасывания или действия витамина К приведет к снижению синтеза зависимых от него факторов тромбообразования. Мальабсорбция, длительный прием внутрь антибиотиков, печеночная недостаточность или применение анта-
гонистов витамина К (кумарина) может привести к удлинению ПВ и АЧТВ. - Гепарин инактивирует тромбин (фактор IIа) и, в меньшей степени, факторы IX, X, XI и XII. Как протромбиновое время, так I и АЧТВ изменяются под действием гепарина, хотя АЧТВ является лучшим показателем действия гепарина при обычном терапевтическом применении.
- Заболевание печени приводит к ухудшению коагуляции не только из-за снижения синтеза белков печени, но также за счет увеличения плазменной протеолитической активности. Последнее, видимо, следствие снижения клиренса протеаз печенью из системы циркуляции крови.
- Уровни фибриногена (фактора I) можно специфически измерить для определения существующей врожденной патологии фибриногена. И афибриногенемия, и дисфибриногенемия наследуются как аутосомно-рецессивные болезни. Дисфибриногенемия предполагает нару-
шение функции фибриногена, а уровень фибриногена может быть нормальным или сниженным. Приобретенные факторы, при которых функции фибриногена нарушены, включают в себя печеночную недостаточность, ДВС и введение гепарина. - Если наблюдаются удлинение АЧТВ и нормальные значения протромбинового времени, это указывает на патологию одного из факторов внутреннего пути коагуляции (XII, XI, IX, VIII). Патология или дефицит любого из трех “контактных” факторов проявляется только
в виде отличающегося от нормы лабораторного результата без связанной тенденции к кровоточивости. К контактным факторам относятся фактор XII (фактор Хагемана), прекалликреин (Флетчера) и высокомолекулярный кининоген (HMWK). - Патологии контактных факторов обычно наследственные, и уровни этих факторов можно измерить. Недостаточности факторов VIII, IX и XI ответственны за большинство наследственных заболеваний, проявляющихся кровоточивостью.
- Дефицит фактора VIII является наиболее часто встречающимся дефицитом фактора свертывания и может быть диагностирован измерением фактора VIII. Гемофилия А (дефицит фактора VIII) наследуется как рецессивное заболевание, сцепленное с полом (70%) или может возникать в результате спонтанной мутации (30%).
- Болезнь фон Виллебранда представляет собой дефицит фактора VIII, хотя клинически проявляется нарушением функций тромбоцитов. Основной дефект - утрата фактором VIII компонента фон Виллебранда, что приводит к снижению адгезивности тромбоцитов. В большинстве случаев болезнь фон Виллебранда наследуется по аутосомно-доминантному типу с вариабельной пенетрантностью, хотя изредка происходит наследование по аутосомно-рецессивному типу.
- Частота гемофилии В, или болезни Кристмаса, составляет лишь 20% по сравнению с частотой гемофилии А Если анализ фактора VIII в норме, вероятным диагнозом является дефицит фактора IX. Фактор IX также можно измерить. Фактор IX может теряться с мочой, приводя к развитию приобретенного дефицита фактора IX.
- Дефицит фактора XI встречается реже, чем дефицит фактора IX, и вызывает мягкую или умеренную гемофилию. Это аутосомно-доминантное заболевание чаще развивается у людей иудейского происхождения.
