Заболевания миокарда. 2 часть

Коронарная болезнь сердца

Coronary Heart Disease

Лабораторные маркеры факторов риска

Показатели обмена веществ (например, дислипидемия, гомоцистеин).

Ишемия, некроз, например КК-МВ, кардиальный тропонин, кардиоспецифичный белок.

Воспаление (например, СРВ, миелопероксидаза, фибриноген, сывороточный амилоид А).

Прокоагулянты (например, фактор Виллебранда, активированная резистентность С-протеина, дефицит С-протеина, дефицит плазминогена, антифосфолипидный синдром; нарушение фибринолиза.

Цистатин С в результате нарушения функции почек ассоциируется с осложнениями сердечно­сосудистых заболеваний или смертью.

Другое (например, серповидно-клеточная болезнь, полицитемия).

Тесты на обмен липидов

Тесты на определение липидов крови не производят во время стресса или острого заболевания паци­ента (например, недавний острый инфаркт миокарда, инсульт, беременность, травма, кахексия, использовании некоторых лекарств); а также у перенесших госпитализацию в течение 2-3 меся­цев после болезни.

Найденные изменения в результатах липидных тестов следует подтвердить повторным исследова­нием через 1 неделю и только потом начинать терапию.

Жгут, наложенный более чем на 3 минуты, может привести к колебаниям тестовых показателей на 5%.

Применение

Определение риска атеросклероза, коронарной болезни сердца и инсульта.

Классификация гиперлипидемий.

Оценка уровня липидов

Примечание: 3-кратное определение общего холестерина плазмы крови, ЛПВП и триглицеридов че­рез каждые 12—13 часов. Если разница в результатах 2—3 тестов > 30 мг/дл, нужно повторить тест через 8 недель троекратно. Контроль общего холестерина необходим для диагностики, клас­сификации и мониторинга диетотерапии. Не нужно оценивать возрастные или половые особен­ности содержания холестерина плазмы для окончательного решения о тактике лечения.

С 1-8-недельным интервалом проводят 3 теста. Используется определение общего содержания хо­лестерина для уточнения типа гиперлипидемии и контроля терапии. Не оценивают половые и возрастные особенности уровня холестерина при выборе тактики лечения; исключение составля­ют вторичные и семейные случаи.

Применение

Используется для контроля первичной и вторичной гиперлипидемии, должна включать общий хо­лестерин, Х-ЛПВП, Х-ЛПНП, триглицериды.

Мониторинг высокого риска атеросклероза, коронарной болезни сердца и инсульта.

Контроль терапии гиперлипидемии.

Величины лабораторных данных должны соотноситься с категориями риска (например, возраст, пол, ожирение, курение, гипертензия, наследственность), а также с контролем их в процессе лечения.

Данные предназначены для изучения популяции, но не для лечения пациентов.

В общем Х-ЛПВП коррелируют с общим холестерином и Х-ЛПНП.

Все показатели даны в мг/дл;

X — холестерин; ЛПВП — липопротеиды высокой плотности; ЛПНП — липопротеиды низкой плотности; ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности; ЛП(а) — липопротеид (а); ОХ — общий холестерин.

Национальный институт сердца, легких и крови (США) подтверждает оптимальный уровень Х-ЛПНП <70 мг/дл для паци­ентов с высоким риском развития заболеваний сердца.

Национальная образовательная программа по холестерину

 Все показатели даны в мг/дл.

Общий холестерин сыворотки крови
Особенности

Особенности заболеваний, индивидуальные различия, время года, лекарства и т. д. — когда эти параметры принимаются во внимание для диагностики и лечения гиперлипидемии.

Индивидуальные особенности могут составлять от 4 до 10% для общего холестерина плазмы. По­вторные уровни общего холестерина должны быть 30 мг/дл.

Уровень ОХ (общего холестерина) на 8% выше зимой, чем летом; на 5% ниже, если кровь взята в положении пациента сидя; разница данных общего холестерина в пробах крови, взятой в поло­жении лежа и положении стоя, составляет 10-15%.

Уровень ОХ этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) плазмы можно умножить на 1,03, чтобы получить адекватный плазменный уровень.

Общий холестерин плазмы крови и Х-ЛПВП могут быть нетощаковыми.

Повышение

Первичная гиперлипопротеинемия.

Вторичная гиперлипопротеинемия (например, сахарный диабет, гипотиреоз и т. д.).

Вторичные случаи — всегда исключения из правил.

Снижение

Тяжелое поражение клеток печени, гипертиреоз, недостатки питания (например, истощение, зло­качественные новообразования, уремия, мальабсорбция), миелопролиферативные заболевания, хроническая анемия, инфекция, воспаление, лекарственная ятрогения.

Первичная липопротеинемия (например, гипобеталипопротеинемия и абеталипопротеинемия), бо­лезнь Тандже (Tangier).

Х-ЛПВП сыворотки крови

В зависимости от индивидуальных особенностей пациента может колебаться от 3,6% до 12,4%.

Повышение

(Уровень 3* 60 мг/дл — негативный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний).

Умеренное потребление алкоголя, инсулина, эстрогенов.

Семейные нарушения обмена липидов с защитой от атеросклероза (важно измерять уровень Х-ЛПВП для уточнения степени гиперхолестеринемии).

Гиперальфалипопротеинемия (Х-ЛПВП).

Гипобеталипопротеинемия.

Снижение (< 40 мг/дл)

Косвенно относится к фактору риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Снижение Х-ЛПВП на каждый 1 мг/дл усиливает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 2—3%.

Вторичные причины: стресс, сопутствующие заболевания (например, острый инфаркт миокарда, инсульт, хирургическое вмешательство, травма), истощение (ограниченный ряд наблюде­ний отражает снижение на 5—10% ), сахарный диабет, гипотиреоз, болезни печени, нефроз, уремия, хронические анемии и миелопролиферативные заболевания, некоторые лекарства.

Генетические заболевания.

Х-ЛПНП сыворотки крови

Повышение

Первично (например, семейная гиперхолестеринемия, семейная комбинированная гиперлипидемия).

Вторично (например, сахарный диабет, гипотиреоз, нефроз, хронические заболевания почек, дие­ты, прием некоторых лекарств).

Снижение

Тяжелые заболевания, прием некоторых лекарств, абеталипопротеинемия.

Х-ЛПНП измеряют путем ультрацентрифугирования и анализа после отделения антител к Х-ЛПВП и ЛОНП.

Может быть определен путем формулы Фридвальда:

Х-ЛПНП = ОХ — (Х-ЛПВП — ЛОНП)

и ЛОНП = ТГ/5

Триглицериды сыворотки крови

(80% в виде ЛОНП, 15% в виде ЛПНП)

Влияющие факторы

Для определения ТГ и Х-ЛПНП в плазме крови должно пройти 12 часов.

Суточные колебания ТГ: утром наиболее низкие показатели, днем — наивысшие.

Повышение

Генетически обусловленная гиперлипидемия (в частности, семейная гиперлипидемия, болезнь Гирке).

Вторичные гиперлипидемии (например, сахарный диабет, гипотиреоз, нефроз, хронические заболе­вания почек, диета, некоторые лекарства).

Концентрации, ассоциированные с определенными заболеваниями:

• <150     мг/дл не ассоциируется с какими-либо заболеваниями;
• 250-500    мг/дл ассоциируется с перинефральной сосудистой болезнью; может быть маркером у пациентов с генетически обусловленными формами гиперлипопротеинемии, которые нуждают­ся в специальной терапии;
•  > 500 мг/дл ассоциируется с высоким риском панкреатита;
• > 1000 мг/дл ассоциируется с гиперлипидемией, преимущественно типа I или V; потенциальный риск панкреатита;
• > 5000 мг/дл ассоциируется с ксантомами, ксантелазмой, липозом сетчатки, увеличением пече­ни и селезенки.

Снижение

Первичные липопротеинемии, например, абеталипопротеинемия, недостаточность питания, диета, потеря веса, силовые упражнения (неустойчиво), некоторые лекарства.

Холестерин и Х-ЛПВП одинаковы независимо от приема пищи, но измерение уровня триглицери­дов должно проводиться спустя 12—14 часов после еды. Уровень в сыворотке крови ~ на 3-5% выше, чем в плазме.

Уровень триглицеридов обратно пропорционален уровню Х-ЛПВП.

Возрастание факторов риска

• Повышается уровень ТГ сыворотки крови и Х-ЛПНП (> 100 мг/дл; 2-кратное при >160 мг/дл), снижается Х-ЛПВП (< 40 мг/дл у мужчин, < 45 мг/дл у женщин) и возможны варианты, особен­но соотношение ОХ/Х-ЛПВП.

Индекс атерогенности (ИА, коэффициент атерогенности, КА) указывает на соотношение Х-ЛПНП и Х-ЛПВП и вычисляется по формуле:

((ОХ — Х-ЛПВП) х aроВ)/(apoAI х Х-ЛПВП)

• Нарастание высокочувствительного СРВ может быть наиболее важным независимым фактором риска (для сердечно-сосудистых заболеваний и высокой смертности) по сравнению с другими факторами, кроме соотношения ОХ/Х-ЛПВП. Предвестники будущих сердечно-сосудистых за­болеваний, острых осложнений и клинических рестенозов у больных, перенесших ангиопласти­ку. Риск нарастает, как и при болезнях периферических сосудов и инсультах. Увеличение со­держания других противовоспалительных субстратов, особенно фибриногена, также может быть УГ важным, но его определение не всегда доступно.

Относительные категории риска:

низкий риск СРВ, < 1,0 мг/л;

средний риск СРВ, 1,0-3,0 мг/л;

высокий риск СРВ, > 3,0 мг/л.

• Возрастание уровня общего билирубина в сыворотке крови (0,58 мг/дл или 10 мкмоль/л) отра­жает низкий уровень риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, коронарной болезни сердца, острого коронарного синдрома, острого инфаркта миокарда у мужчин); причины данно­го явления не изучены.
• Повышение уровня гомоцистеина сыворотки крови > 15,9 мкмоль/л (норма 5—15 мкмоль/л) увеличивает троекратно риск ОИМ. Повышение на каждые 5 мкмоль/л увеличивает риск экви­валентно росту холестерина свыше 20 мг/дл.
• Повышается при дефиците витамина В или генетически обусловленном дефиците метиленте- трагидрофолатредуктазы у пациентов с почечными заболеваниями в терминальной стадии, на­ходящихся на диализе, гипотиреозе, приеме лекарств (например, метотрексат, фенитоин, кар- бамазепин, теофиллин, оксид азота) и курении.
• Низкий уровень в плазме крови витамина В₁₂ и солей фолиевой кислоты являются независимы­ми факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
• Синдром X: инсулиновая резистентность, низкий уровень ЛПВП, высокий — ЛОНП и ТГ.
• Различные нарушения в системе прокоагулянтов крови и механизмах свертывания крови (на­пример, фибриноген, фактор VII, антитромбин III, антифосфолипидные антитела, протеин С, протеин S, фактор Виллебранда).
• Клинические факторы, повышающие риск: ожирение, гипертензия, курение и т. д.

Аполипопротеины сыворотки крови

Аполипопротеин — это протеин, являющийся компонентом липопротеина, который регулирует их метаболизм; каждая из 4 базовых групп состоит из 2 или более иммунологически разных белков.

Аполипопротеин А (апоА) — это базовый белок ЛПВП; anoAI и апоАП составляют 90% общего бел­ка ЛПВП и имеют соотношение 3:1. АпоА входит в состав ЛПВП и хил омикронов.

АпоВ является базовым белком ЛПНП; он важен как регулятор синтеза и метаболизма холестери­на. АпоВ описан при некоторых заболеваниях и абеталипопротеинемии.

AnoCI, апоСП и апоСШ ассоциируются со всеми липопротеидами, кроме ЛПНП; апоСП важен для метаболизма ТГ.

Уровни AnoAI сыворотки крови и апоВ наиболее высоко коррелируют с тяжестью и распростране­нием сердечно-сосудистых заболеваний, как ОХ и ТГ.

Уровни Ало AI: хорошо отражают соотношение чувствительность/специфичность для сердечно­сосудистых заболеваний, лучше чем Х-ЛПНП/Х-ЛПВП, Х-ЛПВП/ТГ, или другие индивидуаль­ные показатели.

Поскольку ароВ — единственный белок в Х-ЛПНП и anoAI — главный элемент белка Х-ЛПВП и ЛОНП, то ароВ : anoAI соотносимо с Х-ЛПНП : Х-ЛПВП, и это более надежный показатель в диа­гностике сердечно-сосудистых заболеваний, чем показатели индивидуальные; однако исследова­ние аполипопротеинов в настоящее время ограничено.

Хиломикроны сыворотки крови

АпоВ-48 продуцируется из гена АРОВ, необходим для синтеза хиломикронов в тонком кишечнике.

Повышение

Тип V гиперлипопротеинемии.

Дефицит липопротеинлипазы (аутосомно-рециссивное нарушение или результат дефицита кофак­тора липопротеинлипазы), выявляемый у детей с панкреатитом, ксантомами, гепатоспленомега- лией.

Дефицит АпоСП (редкое аутосомно-рециссивное нарушение в результате наличия/отсутствия/де­фекта апоСП); аккумулирование ЛОНП и хиломикронов повышает риск панкреатита.