Плевральный выпот. 3 часть

Туберкулез

Плевральный выпот отмечается у ^ 5% пациентов с туберкулезом, у > 15% пациентов с внелегоч- ным туберкулезом и у > 20% больных туберкулезом с отрицательными мазками.

Жидкость в виде экссудата с высоким содержанием цротеина всегда >4,0 г/дл.

• Кислотно-фиксированные мазки положительны только в < 20% и культура положительна при­мерно в 67% случаев; культура комбинируется с цитологическим исследованием для подтверж­дения диагноза в 95% случаев.

Культура мокроты положительна примерно у 25% пациентов. Культура в плевральном выпоте по­ложительна в 25% случаев. Культуры в анализаторе системы ВАСТЕС дают высокую чувстви­тельность и ранние результаты.

• Молекулярные технологии могут иметь высокие Ч/С. Полимеразная цепная реакция имеет Ч/С > 80% / > 86%.
• Игольчатая биопсия должна быть выполнена без колебаний; гистология и культура необходимы для диагноза. Культуры, взятые при биопсии, положительны примерно в 33%, когда плевраль­ный выпот негативен.

Нарастание числа лимфоцитов, особенно при соотношении лимфоциты : нейтрофилы >0,75.

Аденозиндезаминаза (АДА) >70 МЕ/л без эмпиемы или ревматоидного артрита (РА) указывают на исключение туберкулеза; > 40 МЕ/л предполагает туберкулез, причем высокие уровни наиболее характерны для туберкулеза.

Большие мезотелиальные клетки > 5% позволяют исключить туберкулез (должны быть дифферен­цированы от макрофагов).

Туберкулез обычно проявляется выпотом, особенно в молодом возрасте; легочные заболевания мо­гут отсутствовать; риск активизации легочного туберкулеза в течение 5 лет составляет 60%.

Малигнизации

Может быть причиной экссудата при метастазах в плевру или транссудата при метастазах в лимфа­тические узлы с обструкцией лимфатического дренажа, приводя к типу жидкость-экссудат. Сни­жение pH и глюкозы отражает плохой прогноз с коротким временем жизни.

Характеристика выпота от среднего до массивного, а иногда геморрагического, с колебанием числа лейкоцитов и преобладанием мононуклеаров; как обычно, только половина выпотов в результате малигнизации и имеет число эритроцитов > 10 000/мкл.

• Цитология положительна в 60% малигнизаций при 1-м исследовании, 80% — при 3-м исследо­вании. Более чувствительна, чем игольчатая биопсия. В комбинации с игольчатой биопсией воз­растание чувствительности < 10%. Чувствительность: аденокарцинома > 70%, сквамозно- клеточная карцинома = 20%, саркома = 25%, мезотелиома = 10%, болезнь Ходжкина - 25%, диффузная гистиоцитарная лимфома (ДГЛ) = 75%. Рак легких и груди, лимфома - 75% случаев выпота при малигнизации; в 6% случаев не находят первичную опухоль. Плевральный или ас­цитический выпот наблюдается у 20—30% больных малигнизированной лимфомой.
• Комбинация цитологии и плевральной биопсии дает положительный результат в 90%.
• В диагностике у > 90% больных с негативной цитологией.
• Электронная микроскопия наиболее полезна для определения метастатической аденокарциномы и ее дифференциации от мезотелиомы.
• Клетки мезотелиомы окрашиваются алцианом (alcian) голубым. Аденокарцинома с периодно­кислотной окраской Шиффа (PAS) после диастазы. Мукополисахариды могут нарастать (нор­ма < 17 мг/дл) при мезотелиоме.