Инфекции. 2 часть

Асептический менингит

Воспаление мозговых оболочек без определенной причины; обычно вирусной этиологии.

Причины

Инфекция:

•  вирусная (особенно полиомиелит, вирусы Коксаки А и В, эховирус, ВИЧ, вирус Эпштейна — Барр, лимфоцитарный хориоменингит и др.); культуральные методы положительны примерно в 40% случаев, особенно энтеровирусы (см. главу 15);
•  бактериальная (например, недолеченный менингит или очень ранние стадии бактериального ме­нингита, бактериальный эндокардит, параменингиальные инфекции, в том числе абсцесс мозга, эпидуральный абсцесс, параназальный синусит);
•  спирохеты (например, лептоспироз, сифилис, болезнь Лайма);
•  туберкулез (уровень глюкозы в ликворе может не снижаться до поздних стадий заболевания);
•  грибы (например, Candida, Coccidoides, Cryptococcus);
•  простейшие (например, Toxoplasma gondii);
•  амебы (например, Naegleria, Acanthamoeba);
•  микоплазма;
•  риккетсия (например, пятнистая лихорадка Скалистых гор);
•  гельминты.

Токсический менингит.

Лекарственно-индуцированный менингит, например ибупрофеном, триметопримом, иммуноглобу­лином, сульфадиазином, азатиоприном, противоопухолевыми препаратами, обычно развивается в течение 24 часов после приема препарата.

Системные заболевания:

•  васкулит, коллагеновые сосудистые заболевания (например, СКВ);
•  саркоидоз;
•  синдром Бехчета;
•  синдром Фогта — Коянаги;
•  синдром Харады;
•  новообразования (например, лейкемия, метастатический рак).

Изменения в ликворе:

•  уровень белка в норме или слегка повышен;
•  повышенный цитоз с преобладанием вначале ПЯЛ, а затем моноцитов;
•  уровень глюкозы в норме;
•  посевы и мазки на бактериальную культуру отрицательные.

При снижении уровня глюкозы следует исключить туберкулез, криптококкоз, лейкоз, лимфому, метастатический рак, саркоидоз лекарственно-индуцированные случаи.

Менингит бактериальный острый

Этиология бактериальных менингитов по возрасту

•  Окраска по Граму положительна примерно у 70% больных; чувствительность повышена — цен­трифугирование образцов (чувствительность до 104 микроорганизмов/мл). При окрашивании по Граму или при кислотоустойчивом окрашивании все образцы ликвора должны быть рутинно центрифугированы, так как другие показатели ликвора при менингите могут быть в норме. Если окраска по Граму положительна, то в ликворе, скорее всего, снижен уровень глюкозы, повышено содержание белка и наличествует лейкоцитоз.

75% случаев вызваны N. meningitis, S.pneumoniae, Н. influenzae.

Широко распространен у взрослых; причина 51% случаев — S. pneumoniae, 37% — Н. influenza, 4% — Listeria monocytogenes. У больных старше 50 лет часто вызван грамотрицательными орга­низмами.

Окрашивание по Граму соскобов с кожи на месте петехий подтверждает инфекционный агент при­мерно у 70% пациентов с менингококцемией; окрашивание по Граму лейкоцитарной пленки пе­риферической крови и, реже, мазка периферической крови может выявить этот микроорганизм.

Окрашивание по Граму осадка ликвора при ОБМ отрицательно, так как должно быть как минимум 105 бактерий/мл, чтобы в поле зрения при микроскопии визуализировались 1-2 бактерии/100х. Окрашивание по Граму положительно в 90% случаев при пневмококковой этиологии, в 85% — при наличии Н. influenzae, в 75% — при менингококковой этиологии и только в 30-50% — при наличии грамотрицательной кишечной палочки. Окрашивание по Граму может быть отрица­тельным, если пред забором ликвора применялись антибиотики.

В 50% случаев, вызванных Listeria monocytogenes, окрашивание по Граму может быть отрицатель­ным и клеточная реакция, как правило, моноцитарная, что приводит к ложной диагностике дан­ного типа менингита как вирусного, сифилитического, туберкулезного, при болезни Лайма и др. Идентификацию проводят при помощи ПЦР.

Мазки дают положительные результаты в < 60% случаев пролеченного ОБМ, < 5% случаев туберку­лезного менингита, в 20-70% случаев грибкового менингита и <2% случаев абсцесса мозга. Чув­ствительность окрашивания по Граму увеличивается при использовании флуоресцентных мето­дик с акридиновым оранжевым.

•  Положительные посевы на бактериальную флору имеют Ч/С = 92%/95%, частоту ложно­отрицательных результатов —. 8% и частоту ложно-положительных результатов = 5%. Посев на микрофлору более чувствителен, чем окрашивание по Граму, хотя результаты окрашивания да­ют непосредственное руководство к лечению.
•  Посевы крови на микрофлору обычно положительны, если больные не получали антибактери­альной терапии.

Амебоцитный лизатный тест (LAL-тест) — быстрый специфичный индикатор эндотоксина, выделя­емого грамотрицательными бактериями (N. meningitis, Hemophilus influenzae тип В, Е. coli, Pseudomonas). На определение не влияет предшествовавшая антибактериальная терапия; явля­ется более быстрым и чувствительным методом, чем встречный иммуноэлектрофорез. Часто не­доступен как рутинный метод.

Предпочтительнее серологические методы (например, положительный результат в 85% случаев кокцидиоидомикоза по сравнению с положительными 37%, которые получены при посеве), осо­бенно при сифилисе, бруцеллезе, болезни Лайма. Более высокий титр в ликворе нежели в крови указывает на синтез антител в ликворе. Серологические методы исследования положительны при сифилитическом поражении ЦНС (см. табл. 9.1); положительны в 7—10% случаев инфекци­онного мононуклеоза.

Определение бактериального антигена (быстрая латексная проба агглютинации заменила встреч­ный иммуноэлектрофорез) в ликворе для S. pneumoniae, стрептококка группы В (Streptococcus agalactiacae), Н. influenzae, некоторых штаммов Neisseria meningitidis. Метод ПЦР для S. aga- lactiae имеет ПЦПР и ПЦОР > 98%

•  Не зависит от предшествовавшей противомикробной терапии, которая могла остановить рост ми­кроорганизмов .
•  Н. influenzae редко встречается вследствие плановой иммунизации детей.
•  Обычно не используется, если биохимические показатели и содержание клеток в ликворе в нор­ме при условии, что у пациента нет нарушений иммунитета.
• Ложно-положительная реакция на Н. influenza может отмечаться при недавней иммунизации; пробу не следует проводить после недавней вакцинации.
•  Ложно-положительная проба на антигены стрептококка группы В в моче обычно обусловлена на­личием его в микрофлоре промежности.
•  По вышеописанным причинам, а также из-за высокой стоимости эта проба выполняется доста­точно редко.

Давление открытия повышено (в норме 100-200 мм рт. ст.).

Лабораторные данные обусловлены наличием инфекции (например, повышение связанных форм, токсичные грануляции, тельца Догеля, вакуолизация ПЯЛ).

Лабораторные данные, обусловленные предшествовавшими заболеваниями, например:

•  пневмония, средний отит, синусит, перелом черепа, предшествовавший пневмококковому ме­нингиту;
•  заражение Neisseria, предшествовавшее текущему заболеванию менингитом;
•  бактериальный эндокардит, септицемия и т. д.;
•  Streptococcus pneumoniae при алкоголизме, миеломе, серповидно-клеточной анемии, спленэкто- мии, нарушении иммунитета;
•  Cryptococcus и М. tuberculosis при гормонотерапии стероидами и нарушении иммунитета;
•  грамотрицательные палочки при нарушении иммунитета;
•  Н. influenzae при спленэктомии;
•  болезнь Лайма.

Лабораторные показатели при осложнениях (например, синдром Уотерхауса — Фридериксена, суб- дуральный выпот)

 Наиболее частый и важный дифференциальный диагноз между острым бактериальным и острым вирусным менингитом. Наиболее полезные результаты обследований:

•  определение микроорганизма в ликворе путем окрашивания посева, специфической нуклеино­вой кислоты или определения антигена при ПЦР;
•  снижение уровня глюкозы и снижение соотношения глюкоза в ликворе : глюкоза в сыворотке крови, даже если уровень глюкозы в ликворе в пределах нормы;
•  повышение содержания белка >1,72 г/л (в 1% случаев ОВМ и в 50% случаев ОБМ);
•  количество лейкоцитов в ликворе > 2000/мкл в 38% случаев ОБМ и количество ПЯЛ > 1180/мкл, но уменьшение количества этих клеток еще не исключает ОБМ;
•  определение количества лейкоцитов в периферической крови полезно в случае, если количество лейкоцитов (> 27 200/мкл) и ПЯЛ (> 21 000/мкл) значительно повышено, что отмечается у не­большого количества пациентов; лейкопения обычно встречается у новорожденных и пожилых пациентов.