Тесты, проводимые до биопсии почек

  •  Подтверждение наличия двух почек.
  •  Отсутствие инфекции в почках (окраска мочи по Граму).
  •  Отсутствие нарушений свертывания крови (полный анализ крови, протромбиновое время, АПТВ, иногда — время кровотечения).

Объем исследований

  •  Гистологическое исследование: окрашивание гематоксилином и эозином (Н&Е), трихромом, се­ребром, ПИТК-реакция, другие методы окрашивания (например, амилоида).
  •  Иммунофлуоресценция: с антисывороткой, специфичной для IgG, IgA, IgM, Clq, СЗ, C4, фибри­ноген, альбумин, легкие к- и А.-цепи.
  •  Электронная микроскопия: диагностика синдрома Альпорта, нефропатия тонкой базальной мем­браны.

Противопоказания

Геморрагический диатез (абсолютное противопоказание до момента ликвидации).

Одна почка.

Активная инфекция в почке.

Васку лит почечной артерии с формированием аневризмы.

Гидронефроз.

Неконтролируемая выраженная гипертензия.

Неконтактный пациент.

Случаи, когда биопсия информативна или показана Острая дисфункция почечного трансплантата

  •  Отсутствие первичной функции >10—14 дней.
  •  Необъяснимое ухудшение функции трансплантата.
  •  Необъяснимая протеинурия (обычно несколько месяцев до года, может указывать на возврат или вновь возникшее гломерулярное заболевание).
  •  До начала антилимфоцитарной терапии для подтверждения диагноза отторжения.
  •  Циклоспориновая нефротоксичность.

Сохраняющаяся или возвратная гематурия с протеинурией.

Нефротический синдром для уточнения этиологии или оценки тяжести заболевания.

Протеинурия > 1 г/день или измененный осадок мочи.

Нефротический синдром. Биопсия при отсутствии ответа на терапию или до начала терапии. Ненефрологическая протеинурия, сопровождающая прогрессирующее заболевание.

Оценка или мониторирование коллагенозного заболевания, особенно системной красной волчанки. Другие.

Случаи, когда биопсия не показана

Асимптоматическая гематурия без протеинурии, недостаточная функция почек или гипертензия (например, развившаяся вследствие IgA-нефропатии, врожденного нефрита, нефропатии тонких базальных мембран, изолированного отложения в сосудах СЗ), развившиеся в отсутствие эффек­тивного лечения.

Случаи, когда биопсия бесполезна

Поликистозное заболевание почек.

Гепаторенальный синдром.

Острый пиелонефрит.

Злокачественная гипертензия.

Терминальная стадия почечного заболевания при небольших размерах почек.

Концентрационный тест мочи

Ограничение приема жидкости может быть противопоказано при заболеваниях сердца или на ран­ней стадии почечной недостаточности.

Можно использовать при асците или отеках. Противопоказан при заболевании коронарных артерий или в период беременности.

Интерпретация результатов

Норма: специфическая плотность ^1,025.

По мере ухудшения функции почек удельный вес составляет < 1,020.

По мере ослабления функции почек удельный вес приближается к 1,010.

Ограничение в 18-24-часовой период приема жидкости увеличивает ее специфическую плотность до значений ^ 1,022 или осмоляльности ^ 900 мОсмоль/кг у 90% здоровых лиц.

Чувствителен при начальном ослаблении функции почек, но нормальные значения не обязательно исключают активное почечное заболевание.

При специфической плотности ^ 1,022 или осмоляльности ^ 900 мОсмоль/кг в отсутствие глюкозы, белка, без применения рентгеноконтрастных растворов концентрационная функция, скорее все­го, нормальная.

Низкие показатели предполагают наличие функционального дефекта.

Влияющие факторы

Ненадежный тест при любых значительных водных или электролитных нарушениях (например, недостаточность кортикального слоя надпочечников, формирование отеков), диете с низким со­держанием белка или соли, хронической печеночной недостаточности, беременности, неконтакт- ности с больным.

Концентрационный тест с вазопрессином

Применяют при отсутствии отеков или асцита. Противопоказан при заболеваниях коронарной арте­рии или беременности.

Применение

Дифференциальная диагностика диабета центрального происхождения с диабетом нефрогенного характера.

Тест на концентрационную способность почек, но не на функцию гипофиза.

Интерпретация результатов

Прием 5 единиц вазопрессина приводит к осмоляльности > 10% уровня, вызванного дегидратацией при полном или парциальном диабете центрального происхождения, и очень незначительном ответу или даже его отсутствию при нефрогенном диабете. См. несахарный диабет.

Тест с разведением мочи

Тест с нагрузкой жидкости обычно противопоказан при заболевании почек или сердца.

Интерпретация результатов (норма)

Скорость клубочковой фильтрации

Объем мочи > 80% по отношению к объему до перорального приема (1,200 мл).

Относительная плотность составляет 1,003, по крайней мере в одном исследовании.

По мере ослабления функции почек уменьшается количество мочи.

Относительная плотность мочи не снижается менее 1,010.

Потеря способности почек к разведению развивается позднее, чем потеря концентрационной спо­собности.

Креатинин продуцируется в мышцах путем превращения креатина и фосфокреатина; < 5 мг креа­тина организм получает из съеденного мяса. Продуцирование с относительно постоянной скоро­стью, свободная фильтрация креатинина через клубочки, неопределяемое реабсорбирование и незначительное секретирование канальцами. Представляет собой суммарную скорость филь- трации всех функционирующих канальцев.

Применение

Определение клиренса креатинина, особенно при серийных измерениях, это наиболее удобный тест на определение функции почек; не зависит от количества выделяемой мочи. После определе­ния базового уровня креатинина сывороточный уровень используют для подсчета клиренса. Кли­ренс креатинина преувеличивает СКФ при СКФ < 5—10% нормы; в таких случаях следует выво­дить среднее число с клиренсом мочевины, преувеличивающим СКФ. Секретируется канальца­ми и фильтруется гломерулами и таким образом может преувеличивать СКФ, но это лучший тест, поэтому широко применяется в клиниках. Низкие значения концентрации креатинина в сыворотке делают тест на СКФ недостоверным у младенцев и детей раннего возраста.

Интерпретация результатов

Достоверный маркер функции у пациентов со сниженным показателем клубочковой фильтрации, но преувеличивает показатель у лиц с нормальной почечной функцией.

Недостоверен при нестабильном показателе сывороточного креатинина (например, в случае разви­тия острой почечной недостаточности или в процессе выздоровления).

Ненадежен у больных с крайними значениями объема и массы тела (например, ожирение, наруше­ние питания), а также возраста

  •  СКФ снижается примерно на 1% каждый год после 40 лет.
  •  Снижение СКФ при уменьшении мышечной массы (например, ампутация) может достигать 30%.
  •  Измененный прием креатинина (овощи).

Обычно наблюдается хорошая корреляция между концентрацией мочи и СКФ. Нормальная СКФ в ассоциации с нарушенной концентрацией может наблюдаться при серповидно-клеточной ане­мии, несахарном диабете, нефронофтизе и ряде приобретенных заболеваний (например, пиело­нефрит, калиевый дефицит, гиперкальциурия).

Ухудшение может быть более значительным, чем показывают лабораторные исследования, если признаки и симптомы явно выражены.

Повышение СКФ при сахарном диабете — это фактор прогрессирующей нефропатии.

Клиренс креатинина снижается примерно на 8 мл/мин/1,73 м2 каждое 10-летие после 30-летнего возраста.

Может потребоваться определение клиренса креатинина из однократного клиренса сывороточного креатинина для оценки терапии нефротоксичными препаратами или при невозможности акку­ратного суточного сбора мочи. В таком случае применяют номограмму или формулу (полученные данные будут точными у пациентов со стабильной почечной функцией, без значительного ожире­ния или отечности).

 Номограмма для быстрого определения клиренса эндогенного креатинина

 Эндогенный креатинин

 

Цистатин С1

Cystatin С (CysC)

Цистатин С (цистатин 3) — низкомолекулярный ингибитор цистеиновой протеазы, продуциру­емый всеми ядерными клетками и экскретируемый в кровь. Фильтруется гломерулярным филь­тром и метаболируется проксимальными канальцами. Концентрация цистатина С в крови кор­релирует со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ).

Применение

Относительно новый маркер, позволяющий определить скорость клубочковой фильтрации незави­симо от пола, возраста, мышечной массы, наличия цирроза; его не следует корригировать отно­сительно роста и веса. Более точный тест, чем с сывороточным креатинином.

Чувствительный маркер функции аллотрансплантата, но не оптимален у больных, получающих глюкокортикоиды.

Фактор риска при конкурирующих сердечно-сосудистых заболеваниях (хроническая сердечная недостаточность, ишемия), так как нарушение функции почек может ассоциироваться с этими заболеваниями.

Норма

(различия показателей незначительны в разных методиках)

  •  Увеличивается в момент рождения и снижается в последующие 4 недели.
  •  Старше 1 года: 0,18-1,9 мг/л.
  •  Здоровые молодые люди: sg 0,95 мг/л.
  •  Взрослые: 0,54—1,55 мг/л.

Повышение

Прием глюкокортикоидов.

Заболевания щитовидной железы.

B-следовой протеин 2

В-Trace Protein

Также известен как простагландин D-синтаза.

Предложен в качестве альтернативного маркера СКФ у детей, а также при диабете, заболеваниях почек. 95% -ный доверительный интервал = 0,40—0,74 мг/л.

Повышается при СКФ <75 мл/мин/1,73 м2.

Также достоверный маркер потери СКФ.

Осмоляльность мочи

Применение Измерение осмоляльности мочи при ограниченном приеме воды — достоверный чувствительный тест, определяющий пониженную функцию почек. Интерпретация результатов Норма: концентрация > 800 мОсм/кг. Минимальное ухудшение концентрационной способности почек: 600-800 мОсм/кг. Умеренное ухудшение: 400-600 мОсм/кг. Значительное ухудшение: < 400 мОсм/кг. Осмоляльность мочи может быть ниже нормы, тогда как показатели других тестов в норме (концен­трационный тест, АМК, экскреция фенолрота, клиренс креатинина, в/в пиелография); тест осо­бенно необходим при сахарном диабете, эссенциальной гипертензии, вялотекущем пиелонефрите. Полезно также измерить осмоляльность сыворотки и подсчитать соотношение уровня в моче и сыворотке (норма > 3).

Лабораторная оценка функции почек

Клиренс парааминогиппурата

Para-Aminohippurate (РАН) Clearance

Измерение эффективного почечного плазмотока (ЭПП) и особенно канальцевой секреции. Приме­няется редко, так как требует длительной инфузии парааминогиппурата для достижения его устойчивого уровня в плазме и определения времени забора мочи и крови.

Мужчины: 560-800 мл/мин.

Женщины: 500-700 мл/мин.

20-29 лет: 600 мл/мин.

80-89 лет: снижение до 300 мл/мин.