Пиелонефрит острый. 1 часть

Причины

Обструкция мочевыделения с восходящей инфекцией.

Гематогенная (встречается редко).

Везико-уретральный рефлюкс.

 Тесты на бактериурию и пиурию

При хроническом пиелонефрите бактериурия и пиурия обычно отсутствуют.

Применение

Диагностика инфицирования мочевыводящих путей и определение чувствительности к антибиоти­кам против инфекции.

Влияющие факторы

Если проба мочи хранится при комнатной температуре, то количество бактерий удваивается каж­дые 30-45 минут.

Ложно-малое количество колоний может быть следствием избыточного мочевыделения, низкой плотности мочи, малой pH мочи, приема антибактериальных препаратов или неадекватной тех­нологии посева (например, бациллы туберкулеза, Mycoplasma, Chlamydia trachomatis, анаэро­бы).

Высокие дозы витамина С могут приводить к ложно-отрицательным результатам тест-полосок на нитриты.

Наличие Trichomonas провоцирует положительную реакцию на лейкоцитарную эстеразу.

Интерпретация результатов

Чувствительность тест-полосок на пиурию для определения лейкоцитов составляет 100% для > 50 WBCs/HPF, 90% — для 21-50 лейкоцитов, 60% — для 12-20 лейкоцитов, 44% — для 6—12 лейкоцитов. Для определения бактерий чувствительность 73% — это чувствительность для «большого» числа, 46% — для «умеренного» количества

•  Комбинация положительного результата на эстеразной и нитратной полосках — достаточно до­стоверный индикатор подсчета колоний при идентифицировании бактериурии.
•  Первое исследование мочи с помощью тест-полосок эффективно для определения у мужчин асим- птоматического уретрита {Chlamydia, Neisseria).
• Лейкоцитарная эстераза нейтрофильных гранул (интактных или дегенерировавших); не опреде­ляет лимфоциты; имеет отрицательное прогностическое значение > 90% или положительное 50% для бактериальной инфекции. Ложно-отрицательная реакция может быть следствием глю- козурии, больших доз витамина С и некоторых лекарств. Ложно-положительная реакция может быть вызвана контаминацией, наличием дренирующего катетера, инородных тел, неоплазмы, аппендицита и др.
•  Тесты с окраской (снижение уровня превращения пищевых нитратов в нитриты под влиянием бактерий, тетразолиума) не выявляют инфекцию в 10-50% случаев. Ложно-негативные резуль­таты могут быть следствием присутствия значимых бактерий, не уменьшающих окраску, типа грамположительных (например, колиформы определяются чаще, чем энтерококки; бактерии да­ют большую вариабельность степени окраски), или моча не находилась в мочевом пузыре > 4 ча­сов, или после приема больших доз витамина С. Ложно-положительная реакция может быть ре­зультатом контаминации и артефактов (например, присутствие аморфных уратов и фосфатов).

Прямое микроскопическое исследование нецентрифугированной мочи или неокрашенной/окра- шенной по Граму позволяет обнаружить 1 ПЯЛ или 1 организм/HPF с Ч/С 85%/60% на бакте­риурию. При этом >10% результатов ложно-положительны.

•  В нецентрифугированной моче определяется 1 микроорганизм/масляно-иммерсионное поле (по­рог определения при микроскопии), что коррелирует с > 10000 колоний/мл.
• Лихорадка присутствует более чем у 50% пациентов с хронической инфекцией мочевыводящих путей, и при асимптомной бактериурии может не обнаруживаться значительное количество лей­коцитов при микроскопическом исследовании мочи; тем не менее пиурия ассоциируется с бакте- риурией почти в 90% случаев.
•  Выявление одновременно бактерий и лейкоцитов имеет более высокое прогностическое значе­ние, чем наличие одного из показателей.
•  Большое число слущенных эпителиальных клеток указывает, что исследуемый материал содер­жит бактерий из влагалища или промежности больше, чем из мочевых путей.
•  Высокое значение соотношения лейкоциты/эпителиальные клетки предполагает инфекцию.
•  Бактериурия и пиурия часто перемежаются; при пиелонефрите на хронической атрофической стадии они нередко отсутствуют. При остром пиелонефрите почти всегда наличествуют бактери­урия и пиурия; в течение первых нескольких дней возможны гематурия и протеинурия.
•  Наличие лейкоцитарных цилиндров также предполагает пиелонефрит. Можно также обнару­жить пышные клетки. Подсчет колоний производят с соблюдением следующих условий: мочу на анализ берут из средней порции струи после дезинфекции и из первой утренней порции в сте­рильный контейнер, образец хранят в холодильнике до момента подсчета колоний, вначале об­рабатывают периуретральную область мылом. Транспортные пробирки обладают ингибирующим свойством, поэтому именно их следует использовать. Надлобковая аспирация стернальной иглой — наиболее надежная техника забора мочи. Наличие любых микроорганизмов в культуре является доказательством инфицирования мочевыводящих путей (чувствительность 97%); у де­тей это единственно приемлемый способ забора мочи, так как исследование мочи из специальных мешков дает большое количество ложно-положительных результатов; по сравнению с уретраль­ной катетеризацией у взрослых данный способ является самым аккуратным, простым и наиме­нее травматичным.
•  Численность > 100000 бактерий/мл указывает на активную инфекцию (чувствительность >85%).
•  Численность < 10000/мл без лечения исключает бактериурию, но наличие патогенных микро­организмов может быть значимо.
•  Численность от 10 000 до 100 000/мл требует повтора анализа.
•  Численность < 100000/мл с клиническими симптомами в пользу острого пиелонефрита и отсут­ствием доказательных объяснений такого количества приемом антибиотиков предполагает об­струкцию мочевыводящих путей или перинефральный абсцесс.
• Посев мочи требуется для идентификации микроорганизма и определения чувствительности к ан­тибиотикам, если скрининговые тесты положительны. Эти антибиотикограммы полезны для идентификации микроорганизмов при рецидивирующей инфекции
•  Бели выявлен рост обычных грамположительных сапрофитов, то посев повторяют; часто повтор­ный посев отрицателен.
•  Положительный единственный посев или наличие предшествовавших микроорганизмов следует считать положительным результатом у пациентов с симптомами заболевания (95% надежности), нет необходимости в повторном посеве.
•  3 или более образцов без четких данных (например, > 80% роста) всегда указывают на загрязне­ние мочи, и посев следует повторить, но после инструментального обследования или при хрони­ческой инфекции возможно выявление истинной смешанной инфекции.
• Наличие Pseudomonas или Proteus может указывать на анатомические особеннности пациента. Если присутствуют другие микроорганизмы, а не Е. coli, то у пациента, по-видимому, присут­ствует хронический пиелонефрит, даже если это первый клинический эпизод инфекции.
•  Другие часто встречаемые грамотрицательные бактерии: Proteus и Providencia. Грамположи­тельные микроорганизмы (особенно энтерококки и коагулазонегативные стафилококки) — при­чина инфекции у 20% мужчин и мальчиков, но S. saprophyticus выделяется редко. Gardnerella vaginalis выявляется у < 3% мужчин с бактериурией.
•  Если Candida выделяется изолированно, то исключают загрязнение образца, нарушение пита­ния, сахарный диабет, злокачественный процесс, папиллярный некроз, влияние дренирующего катетера, антибиотиков широкого спектра действия, иммуносупрессивной химитерапии.
•  «Стерильная» (например, отсутствие пиогенной инфекции) пиурия (> 10 WBCs/HPF в центри­фугированной моче) и отсутствие бактерий (< 1 бактерии в нескольких полях иммерсионно­масляной микроскопии или 20-40 бактерий/HPF в центрифугированном остатке) вызывают со­мнение в диагнозе не леченной бактериальной инфекции мочевыводящих путей; могут возникать при туберкулезе, воспалении химического или механического характера (например, конкремен­ты, инструментальное обследование), при раннем остром гломерулонефрите до появления гема­турии или протеинурии, при поликистозном почечном заболевании, папиллярном некрозе, хро­ническом простатите, интерстициальном цистите, отторжений трансплантата, саркоидозе, неоплазме урогенитального тракта, мочекислой и гиперкальциемической нефропатии, отравле­нии литием и тяжелыми металлами, выраженной дегидратации, гиперхлоремическом почечном ацидозе, генитальном герпесе, небактериальном гастроэнтерите и инфекции респираторного тракта, а также после перорального приема вакцины против полиомиелита; могут сохраняться несколько месяцев после трансуретральной простатэктомии.
•  Если посев мочи стойко отрицательный при наличии симптомов пиелонефрита, назначают специфическое обследование на туберкулезную палочку.