Эта форма гипергликемической комы характеризуется высокой гипергликемией, гиперосмо- ляльностью сыворотки и обезвоживанием в отсутствие выраженного кетоза. Она встречается у больных среднего возраста и пожилых, не нуждающихся в инсулине. При осмоляльности сыворотки выше 300 мосм/кг, развивается сонливость и спутанность сознания, а при осмоляльности выше 330 мосм/кг — кома. Нередко такое состояние возникает на фоне исходной почечной или застойной сердечной недостаточности, что значительно ухудшает прогноз. Провоцирующими факторами часто являются пневмония, нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, ожоги или хирургические вмешательства. Такую же роль могут играть некоторые лекарственные средства (фенитоин, диазоксид, глюкокортикоиды и тиазидные диуретики), равно как и процедуры, связанные с нагрузкой глюкозой (например, перитонеальный диализ).
Патогенез
Пусковым моментом является частичная (или относительная) недостаточность инсулина, снижающая утилизацию глюкозы мышцами, жиром и печенью на фоне индуцированной гиперглюкаго- немии и повышения печеночной продукции глюкозы. Гипергликемия приводит к глюкозурии и осмотическому диурезу с неизбежной потерей воды. Считается, что небольших количеств инсулина достаточно для ингибирования липолиза в жировых депо. Поэтому, хотя снижение отношения инсулин/глюкагон стимулирует кетогенез в печени, недостаточное поступление в этот орган предшественников кетоновых тел (жирных кислот) ограничивает скорость их образования и препятствует развитию кетоза. При большой потере жидкости (например, при острых или хронических заболеваниях, ожогах или приеме диуретиков) развивается резкое обезвоживание. Уменьшение объема плазмы ведет к почечной недостаточности; экскреция глюкозы снижается, что способствует дальнейшему нарастанию гипергликемии и осмоляльности сыворотки. При осмоляльности, превышающей 320-330 мосм/кг, вода выходит из нейронов головного мозга, и развивается психическая заторможенность и кома.
Клинические проявления
А. Клиническая картина
Развитию гипергликемической гиперосмоляр- ной некетотической комы могут предшествовать дни и недели слабости, полиурии и полидипсии. В анамнезе часто обнаруживается недостаточное потребление жидкости из-за отсутствия жажды, желудочно-кишечных расстройств или (как это бывает у пожилых или лежачих больных) отсутствия доступа к воде. Иногда выясняется, что больной впал в коматозное состояние после потребления большого количества сладких напитков. В таких случаях гиперосмолярность плазмы обычно выражена меньше, чем при недостаточном приеме жидкости. В отсутствие токсических проявлений кетоацидоза диагностика подчас запаздывает, и лечение начинают уже при выраженном обезвоживании больных. Именно поэтому степень гипергликемии, гиперосмоляльности и дегидратации при гипергликемической гиперосмолярной некетотической коме часто бывает большей, чем при диабетическом кетоацидозе.
При осмотре находят явные признаки обезвоживания (ортостатическую гипотензию с учащением пульса, тахикардию в положении лежа и даже явный шок, сухость слизистых, снижение тургора кожи). Больной может находиться в летаргическом или коматозном состоянии. До развития метаболического ацидоза (под действием тех же провоцирующих факторов) дыхание Куссмауля отсутствует.
Б. Лабораторные данные
Уровень глюкозы в крови может колебаться от 800 до 2400 мг% (44,4-133,2 ммоль/л). При менее
выраженном обезвоживании из-за гипонатриемии разведения и потерь натрия с мочой содержание натрия в сыворотке снижается примерно до 120-125 мэкв/л, что в какой-то степени ограничивает гиперосмоляльность. Однако с нарастанием обезвоживания уровень натрия может превысить 140 мэкв/л, и осмоляльность сыворотки увеличивается до 330-440 мосм/кг (норма 280-295 мосм/кг). Кетоз обычно отсутствует или выражен слабо. Однако если больной не принимает пищу, то возможна небольшая кетонурия. Ацидоз для гипергликемической гиперосмолярной некетотической комы не характерен, но на фоне других исходных заболеваний (например, при сепсисе, острой почечной недостаточности или инфаркте миокарда) он может иметь место (обычно лактацидоз).
Лечение
Инфузионная терапия, коррекция инсулиновой недостаточности и электролитных сдвигов при ги- пергликемической гиперосмолярной некетотической коме несколько отличаются от соответствующих мероприятий при диабетическом кетоацидозе. Общей, однако, остается необходимость тщательного мониторинга реакций больного на лечение.
А. Коррекция гиповолемии
Первостепенное значение имеет восполнение объема жидкости. При циркуляторном коллапсе вначале вводят изотонический солевой раствор. Во всех других случаях лучше начинать с введения гипотонического (обычно 0,45%) раствора, так как гиперосмоляльность сыворотки обусловлена прежде всего значительной потерей воды. В первые 8-10 часов может потребоваться до 4-6 л жидкости. Необходимо тщательно следить за количеством и характером вводимых растворов, диурезом, артериальным давлением и пульсом. Нужный объем жидкости, особенно у больных пожилого возраста или при исходной почечной или сердечной недостаточности, контролируют, измеряя центральное венозное давление с помощью соответствующих катетеров. Инсулинотерапии снижает уровень глюкозы в плазме, а тем самым и осмоляльность сыворотки. Поэтому для поддержания артериального давления и диуреза (не менее 50 мл/час) через некоторое время может потребоваться замена изотонического раствора на гипертонический. При снижении уровня глюкозы в крови до 250 мг% начинают вводить 5% раствор глюкозы в 0,45% или 0,9% солевом растворе. После восстановления сознания больному рекомендуют обильное питье.
Б. Восстановление баланса электролитов
В отсутствие кетоза для снижения гипергликемии, как правило, требуется меньше инсулина, чем в случаях диабетического кетоацидоза. На самом деле, уже одно только введение жидкости значительно снижает уровень глюкозы в крови. Начальные дозы регулярного инсулина обычно не превышают 15 единиц внутривенно и 15 единиц внутримышечно, а последующие — 10-25 единиц каждые 4 часа. (До стабилизации состояния больного инсулин вводят внутримышечно или внутривенно, а затем можно перейти на подкожные инъекции). Некоторые больные, особенно при наличии других тяжелых заболеваний, нуждаются в непрерывной внутривенной инфузии инсулина (как при диабетическом кетоацидозе). Такое лечение лучше проводить в реанимационных отделениях в условиях тщательного мониторинга.
Г. Выяснение провоцирующих факторов
Врач должен прилагать максимум усилий для выяснения факторов, спровоцировавших развитие гипергликемической гиперосмолярной некетотической комы. В поисках причины возможного сепсиса проводят рентгенографию грудной клетки, а также посевы крови, мочи и других биологических жидкостей. При тяжелом состоянии больных оправдано эмпирическое применение антибиотиков. Для выявления бессимптомного инфаркта миокарда определяют уровень MB-фракции креатинфосфокиназы в сыворотке и многократно регистрируют ЭКГ.
Прогноз
Общая смертность при гипергликемической гиперосмолярной некетотической коме более чем в 10 раз выше, чем при диабетическом кетоацидозе. Это обусловлено в основном тем, что она чаще развивается у больных пожилого возраста, для которых характерны сердечно-сосудистые и другие тяжелые сопутствующие заболевания. У больных равного возраста прогноз обеих форм комы практически одинаков.
Последующее ведение больных
После вывода больного из комы необходимо разработать схему дальнейшей терапии сахарного диабета. Больные должны знать, какие факторы и состояния провоцируют гипергликемическую гиперосмолярную некетотическую кому (желудочно-кишечные расстройства, инфекции), а также уметь предотвращать обезвоживание (чаще пить, увеличивать дозы сахароснижающих средств или сразу же обращаться к врачу). Более подробные рекомендации для больных сахарным диабетом 2 типа приведены ниже.