При ацидозе с анионным интервалом, превышающим 15 мэкв/л, но низким уровнем кето-кислот в плазме, следует предполагать значительное повышение концентрации лактата (более 5 ммоль/л), особенно в отсутствие других причин ацидоза (например, уремии).
Патогенез
Молочная кислота представляет собой конечный продукт анаэробного метаболизма глюкозы. В норме основными источниками этой кислоты являются эритроциты (в которых отсутствуют ферменты аэробного окисления), скелетные мышцы, кожа и головной мозг. Главный путь ее нейтрализации заключается в поглощении печенью (и в некоторой степени почками), где она вначале превращается в пируват, а затем — обратно в глюкозу. Этот процесс требует присутствия кислорода. Причиной лактацидоза служит избыточное накопление молочной кислоты в крови вследствие повышения ее продукции (тканевая гипоксия), недостаточной элиминации (печеночная недостаточность) или того и другого вместе (сосудистый коллапс). Лактацидоз часто развивается при любом тяжелом заболевании — сердечной, дыхательной или печеночной недостаточности, септицемии, инфаркте кишечника или тканей конечностей.
После запрета на использование фенформина лактацидоз у больных сахарным диабетом в США наблюдается редко, но все еще возможен при тяжелых заболеваниях у таких больных, особенно на фоне приема метформина.
Клинические проявления
А. Клиническая картина
Основными клиническими проявлениями лак- тацидоза являются выраженная гипервентиляция и помутнение сознания, которое может прогрессировать до ступора и комы. В тех случаях, когда лактацидоз развивается вследствие гипоксии тканей или сосудистого коллапса, могут преобладать признаки исходного заболевания. В редких случаях идиопатического (или спонтанного) лактацидоза он, как правило, развивается быстро (в течение нескольких часов) на фоне стабильного состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем; больной при этом обычно остается в сознании.
Б. Лабораторные данные
При лактацидозе у больных сахарным диабетом уровень глюкозы в плазме может быть как нормальным, так и низким или высоким, но обычно повышен в умеренной степени. Концентрация бикарбоната в плазме и pH артериальной крови снижены. Обнаруживается анионный интервал (рассчитываемый по разнице между концентрацией натрия и суммой концентраций бикарбоната и хлорида в плазме; норма 12-15 мэкв/л). Кетоновые тела в плазме отсутствуют, но в моче, если больной перед этим не принимал пищу, могут присутствовать в небольшом количестве. Необходимо исключить другие причины анионного интервала, характерного для метаболического ацидоза (например, уремию, диабетический или алкогольный кетоацидоз, а также отравление салицилатами, метанолом, этилен- гликолем или паральдегидом). В отсутствие азотемии на лактацидоз указывает гиперфосфатемия.
Диагноз подтверждает уровень лактата в плазме б ммоль/л или выше (норма ~ 1 ммоль/л). Плазму при этом следует быстро отделять от форменных элементов охлажденной крови; иначе из-за продолжающегося гликолиза в эритроцитах концентрация лактата может оказаться завышенной. Плазму до исследования хранят в замороженном виде.
Лечение
Основой лечения является устранение причины лактацидоза. Прежде всего следует обеспечить проходимость дыхательных путей больного и достаточное снабжение его кислородом. В случае артериальной гипотонии вводят жидкости и (при необходимости) вазопрессорные средства, чтобы увеличить перфузию тканей. В отсутствие очевидной причины лактацидоза у тяжело больных людей эмпирически назначают антибиотики и производят посевы крови и других биологических сред. В реанимационном отделении больному с выраженным лактацидозом можно внутривенно вводить бикарбонат натрия для поддержания pH крови выше 7,2. Однако снижение смертности при введении бикарбоната не доказано, а поскольку это может быть опасным, вопрос о целесообразности его применения остается открытым. В случаях накопления в крови метформина и при почечной недостаточности показан гемодиализ. В опытах на животных лактацидоз устранялся введением дихлорацета- та — аниона, активирующего пируватдегидрогена- зу и, тем самым, способствующего элиминации пирувата. Однако в проспективном контролируемом клиническом исследовании, включавшем 252 больных с лактацидозом, положительного влияния дихлорацетата ни на гемодинамику, ни на выживаемость больных подтвердить не удалось.