Отдельные хронические осложнения сахарного диабета. 3 часть - Медицинский справочник
Ошибка
  • JUser: :_load: Не удалось загрузить пользователя с ID: 572

Отдельные хронические осложнения сахарного диабета. 3 часть

Категория: Эндокринология

Неврологические осложнения (диабетическая нейропатия)

Периферическая и автономная нейропатия от­носится к наиболее частым осложнениям сахарно­го диабета обоих типов. При диабете 2 типа она об­наруживается почти у 50% больных. Патогенез обоих вариантов нейропатии изучен недостаточно. Острый парез черепных нервов и диабетическую амиотрофию относят на счет ишемического ин­фаркта соответствующих нервов. Гораздо чаще встречается симметричная сенсорная и моторная периферическая нейропатия, которая, как и авто­номная нейропатия, обусловлена нарушениями метаболизма.

Эффективного лечения любых видов нейропа­тии не существует. Однако рядом длительных кли­нических исследований было доказано, что норма­лизация уровня глюкозы в крови предотвращает возникновение и прогрессирование этих тяжелых осложнений.

Периферическая нейропатия

А.   Дистальная симметричная полинейропатия

Эта самая распространенная форма перифериче­ской диабетической нейропатии характеризуется гипестезией по типу «перчаток» и «носков» и обу­словлена патологическими изменениями аксонов. Особенно страдают длинные нервы, что сказывает­ся на состоянии стоп. Проводимость замедляется как по двигательным, так и по чувствительным нер­вам; коленный рефлекс может отсутствовать.

Вначале обычно ослабевает вибрационная и тем­пературная чувствительность с обеих сторон. Ощу­щения колеблются от некоторого дискомфорта до сильной боли (см. далее). В конце концов чувст­вительность теряется настолько, что больной пере­стает ощущать боль. При появлении симптомов сен­сорной нейропатии необходимо обследование с по­мощью филамента Симмс-Вайнштейна диаметром 5,07. Больным, не ощущающим прикосновения нити, грозит потеря тактильной чувствительности.

Денервация мелких мышц стоп приводит к де­формации больших пальцев и смещению жировых подушечек под костями плюсны кпереди. Вместе с нарушениями суставов и соединительной ткани это изменяет биомеханику стоп, увеличивая давле­ние на их опорные участки. Снижение болевых ощущений, увеличение давления и повторные нагрузки (например, при ходьбе) приводят к обра­зованию мозолей и язв в проекции головок плюсневых костей. Периферическая и автономная нейропатия, как и травмы, способствуют формиро­ванию сустава Шарко. Острая стопа Шарко (сово­купность патологических изменений костей и сус­тавов) проявляется болью и отеком; в отсутствие лечения развивается «стопа-качалка» (с провисаю­щим сводом и выступающей назад пяткой) и обра­зуются язвы. При рентгенологическом исследовании на ранних стадиях обнаруживаются подвыви­хи суставов и околосуставные переломы костей плюсны. Со временем развивается явный дефор­мирующий остеоартроз, преимущественно в сере­дине стопы.

Ключевую роль в лечении нейропатических язв стопы (при сохранном ее кровоснабжении) играет механическая разгрузка. Кроме того, необходимо бороться с инфекцией путем хирургической обра­ботки язв и антибиотикотерапии. В типичных слу­чаях язвы заживают за 8-10 недель. При упорных язвах можно местно применять тромбоцитарный фактор роста (регранекс). Для профилактики ре­цидивов используют ортопедическую обувь, сши­тую по индивидуальному заказу. Другим больным может потребоваться специальные стельки, равно­мерно распределяющие нагрузку на стопы. При де­формациях и снижении порога чувствительности необходимы регулярные консультации ортопеда. Следует определить нужную форму обуви и при­учить больного к ежедневному осмотру стоп, чтобы не пропустить участки покраснения, волдырей, по­тертостей или ранок.

Б. Изолированная периферическая нейропатия   

Поражение только одного (мононейропатия) или нескольких отдельных нервов (множественная мононейропатия) характеризуется острым нача­лом с последующим восстановлением всех или большинства функций. Этот вид нейропатии отно­сят на счет ишемии или травмы нервных стволов. Чаще всего поражаются черепные и бедренные нервы, и преобладают двигательные нарушения. При поражении черепных нервов больной обычно обращается к врачу по поводу диплопии. Клиниче­ское исследование выявляет признаки слабости од­ного из III, IV или VI пар черепных нервов. Зрачко­вый рефлекс, как правило, сохраняется. Через 6-12 недель симптомы полностью исчезают. Для диабе­тической амиотрофии характерен выраженный бо­левой синдром в мышцах передней поверхности бедра. Спустя несколько дней или недель после появления боли, развивается слабость и атрофия четырехглавой мышцы бедра, и боль обычно осла­бевает. Лечение требует улучшения контроля гли­кемии и применения обезболивающих средств. Че­рез 6-18 месяцев симптомы стихают.

В. Болевая диабетическая нейропатия   

Иногда у больных сахарным диабетом резко возрастает чувствительность даже к легким при­косновениям или резкая боль (как при ожоге), особенно по ночам. В таких случаях назначают амитриптилин в дозах 25-75 мг перед сном, что часто снимает боль уже через 2-3 суток, тогда как антидепрессантный эффект препарата проявляет­ся лишь через 2-3 недели. Больные нередко при­писывают улучшение своего состояния возмож­ности хорошо выспаться. Побочным эффектом амитриптилина является сонливость по утрам, ко­торая проходит со временем или при более раннем приеме препарата. Если в течение 5 суток боль не проходит, то продолжать прием амитриптили­на не следует. При чрезмерной выраженности антихолинергического эффекта амитриптилина его можно заменить на нортриптилин. Не меньшим обезболивающим действием обладает дезипрамин в дозах 25-150 мг/сутки. В двух исследованиях было показано, что трициклические антидепрес­санты в сочетании с фенотиазином или флуфена- зином снимают нейропатические боли независи­мо от своего антидепрессантного эффекта. Если эти средства не помогают, можно использовать га- бапентин (900-1800 мг/сутки). Недавно для лече­ния болевой диабетической нейропатии FDA одобрило применение дулоксетина (ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина). При клинических испытаниях дулоксетин снижал болевую чувствительность на 40-50%. Боль сни­мает также раздражающее средство капсаицин, которое выпускается в виде мази (зострикс 0,025% или зострикс-НР 0,075%). Его втирают в кожу бо­лезненного участка 2-4 раза в день. При этом сле­дует пользоваться перчатками, чтобы не загряз­нить руки и не занести препарат в глаза или другие чувствительные места (например, гениталии).

При синдроме диабетической нейропатической кахексии симметричная периферическая нейропа­тия сопровождается резкой потерей веса (до 60% общей массы тела) и болезненными дизестезиями проксимальных отделов конечностей, кистей рук и нижней части туловища. Для лечения применяют инсулин и анальгетики. Прогноз обычно хороший:

в типичных случаях вес больного восстанавливает­ся, и болевые симптомы исчезают в течение 1 года.

Автономная нейропатия

Поражение автономной нервной системы при длительном сахарном диабете часто становиться серьезной клинической проблемой. При этом мо­гут нарушаться функции различных внутренних органов. Характерны постуральная гипотензия, та­хикардия в покое, отсутствие реакции на пробу Вальсальвы, нарушение эвакуаторной функции желудка, периодическая диарея (обычно по ночам) и запоры, затрудненное мочеиспускание и импо­тенция.

В отличие от непостоянной психогенной эрек­тильной дисфункции (при которой в определен­ных условиях эрекция все же возникает), нейропа­тическая эректильная дисфункция при сахарном диабете, как правило, постоянна. Инъекция папа­верина в кавернозное тело полового члена позволя­ет отличить нейропатическую или психогенную эректильную дисфункцию от ее варианта, обуслов­ленного закупоркой аорты и подвздошных арте­рий. При сохранности кровоснабжения полового члена папаверин вызывает эрекцию. Нейропатия тазовых органов может приводить также к недер­жанию мочи с увеличением ее остаточного объема и к ретроградной эякуляции.

Существуют медикаментозные, механические и хирургические методы лечения эректильной дис­функции. Эрекция полового члена зависит от рас­слабления гладкомышечной оболочки артерий, пи­тающих кавернозные тела Это расслабление вызы­вается циклическим 3’,5’-гуанозинмонофосфатом (цГМФ), образующимся под влиянием оксида азо­та. Ингибиторы цГМФ-специфической фосфодиэ- стеразы 5 типа (ФДЭ5) препятствуют распаду цГМФ и способствуют возникновению и удержа­нию эрекции. В плацебо-контролируемых клини­ческих исследованиях показано, что силденафил (виагра), варденафил (левитра) и тадалафил (сиа- лис) улучшают эрекцию при сексуальном возбуж­дении. Большинству больных достаточно прини­мать по 1 таблетке (50 мг) силденафила за 1 час до полового контакта. Максимальный эффект со­храняется в течение 1,5-2 часов, а остаточный про­должается до 4 часов. Больные сахарным диабетом, применяющие силденафил, сообщали об улучше­нии своей эректильной функции на 50-60%. Мак­симальная доза силденафила составляет 100 мг. Варденофил и тадалафил рекомендуется в дозе 10 мг. В зависимости от эффекта и побочных реак­ций эту дозу можно увеличивать до 20 мг или сни­жать до 5 мг. Улучшение эректильной функции после приема тадалафила продолжается до 36 ча­сов. При клинических испытаниях препарата отме­чено немного побочных эффектов: преходящая легкая головная боль, приливы, диспепсия и неко­торое нарушение цветового зрения. Все эти вещест­ва могут вызывать приапизм, и при сохранении эрекции более 4 часов следует немедленно обра­титься к врачу. Ингибиторы ФДЭ5 потенцируют гипотензивные эффекты нитратов и противопока­заны больным, одновременно принимающим нит­раты в любой форме. Особая осторожность необхо­дима больным, перенесшим сердечный приступ, инсульт или тяжелую аритмию в предыдущие 6 ме­сяцев, страдающим артериальной гипо- или гипер­тонией, нестабильной стенокардией или сердечной недостаточностью. Описаны редкие случаи сниже­ния остроты зрения после применения ингибито­ров ФДЭ5.

Увеличение полового члена и эрекцию вызыва­ют инъекции в кавернозные тела вазоактивных соединений. Чаще всего используются папаверин, папаверин с фентоламином и альпростадил (про- стагландин Ej). Инъекции альпростадила сравни­тельно безболезненны, но во избежание местной травматизации, приапизма и фиброза необходимо точно соблюдать инструкции по применению этого препарата. Вместо инъекций можно имплантиро­вать таблетку альпростадила в кавернозное тело.

Нехирургические методы лечения эректильной дисфункции включают и использование ваку­ум-эректоров (система «Егес-Aid»), состоящих из ручной помпы, с помощью которой создают ва­куум вокруг полового члена. Это усиливает прилив крови и вызывает эрекцию, которую поддержива­ют с помощью специального кольца, надеваемого на основание члена. Кольцо можно оставлять на месте 20-30 минут. Хотя этот способ обычно достаточно эффективен, громоздкость делает его малопривлекательным.

С появлением нехирургических подходов к ле­чению эректильной дисфункции к хирургической имплантации протезов полового члена прибегают все реже.

У больных сахарным диабетом 1 типа с колеба­ниями уровня глюкозы в крови после еды следует обращать особое внимание на возможность нару­шения эвакуаторной функции желудка (парез желудка). Это осложнение диагностируют с помощью рентгенографии и радиоизотопного ис­следования после приема жидкой и плотной пищи. Поражение желудочно-кишечного тракта может проявляться тошнотой, рвотой, чувством распира- ния после еды, симптомами пищеводного рефлюк- са или дисфагии, запорами и повторными поноса­ми (особенно по ночам) и недержанием кала. Нару­шается также функция желчного пузыря, что способствует образованию камней в нем.

Лечить эти осложнения трудно; каждое из них требует специального подхода. Для минимизации симптомов ортостатической гипотензии использу­ют специальные пневматические приспособления, стараются лежать на высоких подушках и вставать очень медленно. Некоторые больные нуждаются в дополнительных количествах минералокортикои- дов, таких, как флудрокортизон ацетат (0,1-0,2 мг дважды в сутки). Некоторую помощь при диабети­ческом парезе желудка оказывает метоклопрамид, но со временем его эффект ослабевает. Он является антагонистом дофамина, обладающим центральным противорвотным и холинергическим действием. Метоклопрамид вводят внутривенно (10-20 мг) или внутрь (20 мг жидкого препарата) перед завтра­ком и ужином. Основной побочный эффект — сон­ливость. При атонии желудка можно использовать агонист мотилина эритромицин, а также М-холино- миметик бетанехол (который помогает также при атонии мочевого пузыря).

Диабетическую диарею иногда усиливает избы­точный рост бактерий из-за застоя содержимого тон­кой кишки. В таких случаях могут помочь антибио­тики широкого спектра действия. При их неэффек­тивности используют дифеноксилат с атропином или лоперамид. К применению клонидина следует относиться с осторожностью, поскольку он снижает артериальное давление, что особенно опасно на фоне ортостатической гипотензии. При частых сменах диареи и запоров можно назначать метамуцил и дру­гие средства растительного происхождения. При тя­желых запорах помогает бета-лактулоза.

Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить