Сахарный диабет и беременность. 3 часть - Медицинский справочник
Ошибка
  • JUser: :_load: Не удалось загрузить пользователя с ID: 572

Сахарный диабет и беременность. 3 часть

Категория: Эндокринология

Развитие и рост плода

А. Врожденные пороки

К крупным врожденным порокам относят несо­вместимые с жизнью или требующие обширных хи­рургических вмешательств. Их частота у новорож­денных от матерей с плохой компенсацией сахарно­го диабета составляет 6-12%, тогда как в отсутствие диабета у матери такие пороки встречаются с часто­той около 2%. Снижение мертворождаемости и рес­пираторного дистресс-синдрома у новорожденных от больных диабетом матерей привело к возраста­нию гибели детей от врожденных пороков до 50%. Наиболее часто встречающиеся в таких случаях по­роки развития и сроки их формирования в эмбрио­генезе перечислены в таблице 8.28. Очевидно, что любые мероприятия, направленные на снижении их частоты, должны проводиться на очень ранних ста­диях беременности. Судя по корреляции между час­тотой таких пороков и уровнем гликогемоглобина у беременных, возрастание риска врожденных ано­малий связано именно с плохой компенсацией диабета у матерей. Интенсивное лечение сахарного диабета, начатое до зачатия и продолжающееся на ранних стадиях беременности, приводит к значи­тельному снижению частоты врожденных пороков у детей. Врачи первичного звена, наблюдающие больных диабетом женщин репродуктивного воз­раста, должны информировать их о возможности и опасностях беременности и всячески способство­вать достижению контроля гликемии.

Б. Дефекты нервной трубки

УЗИ в первой половине беременности подтвер­ждает срок беременности и может выявить дефек­ты нервной трубки плода (анэнцефалию, менинго- миелоцеле), которые при плохой компенсации сахарного диабета у матери встречаются с повы­шенной частотой. На 14-16 неделе беременности у всех женщин, получающих инсулин, необходимо определять также уровень альфа-фетопротеина в сыворотке, так как его повышение может указы­вать на менее тяжелые дефекты нервной трубки (например, расщелину позвоночника) у плода. На более поздних стадиях беременности (18-22 не­деле) с помощью УЗИ можно обнаружить пороки сердца и другие тяжелые аномалии. Исследования на 26 и 36 неделе беременности позволяют оценить рост и состояние плода.

В. Микросомия 

При плохой компенсации сахарного диабета у матери часто наблюдается макросомия плода, характеризующаяся большим содержанием жира, большой длиной тела и повышенными отношения­ми размеров живот/голова и грудь/голова. Клини­ческие и экспериментальные исследования под­тверждают гипотезу, согласно которой причиной макросомии плода является усиленная секреция у него инсулина, связанная с гипергликемией у ма­тери. В таких случаях в пуповинной крови и амнио­тической жидкости значительно повышена концен­трация С-пептида (отражающая эндогенную секре­цию инсулина у плода). Крупными размерами отличались и плоды обезьян, которым in utero вводили инсулин. У человека, однако, гиперинсулине- мия плода связана не только с материнской гиперг­ликемией. Инсулиногенными являются и другие метаболические субстраты, проходящие через пла­центу (например, аминокислоты с разветвленной цепью); трансплацентарный перенос липидов игра­ет роль в повышении жировых отложений у плода.

Вес при рождении с поправкой на гестационный возраст коррелирует с уровнем гликемии у матери, и предотвращение материнской гипергликемии в ходе беременности снижает как степень макросо­мии плода, так и вероятность родовых травм. Счита­ется, что макросомия плода развивается в тех случа­ях, когда пиковые уровни глюкозы в крови матери после еды превышают 130 мг% (7,2 ммоль/л). С дру­гой стороны, слишком жесткий контроль гликемии [средний пик уровня глюкозы после еды <110 мг% (6,1 ммоль/л)] может приводить к задержке роста плода и рождению ребенка с малым для гестацион- ного возраста весом, что делает его более уязвимым в неонатальном периоде.

Г. Многоводие

О многоводии говорят в тех случаях, когда объ­ем околоплодных вод превышает 1000 мл (а часто и 3000 мл). Оно может резко нарушать самочувст­вие беременной женщины, приводить к преждевре­менным родам и чаще всего ассоциируется с макро- сомией плода. Избыточный объем околоплодных вод не обнаруживает прямой связи с концентра­цией глюкозы или других растворимых веществ в них, а также усиленным выделением плодом мочи (как показывают измерения размеров его мочевого пузыря с помощью УЗИ). Возможно, это определяется нарушением глотательной способности плода, нарушением секреции пролактина и пока неизвест­ными факторами транспорта воды в матке. У бере­менных с хорошей компенсацией сахарного диабе­та многоводие наблюдается редко.

Д. Задержка роста

У женщин с давним сахарным диабетом и его со­судистыми осложнениями может иметь место внут­риутробная задержка роста плода, обусловленная недостаточным кровоснабжением матки и плацен­ты. УЗИ в таких случаях обнаруживает уменьшение всех размеров плода, но особенно окружности живо­та. Часто отмечается маловодие и снижение крово­тока в пуповине (при допплеровском исследова­нии). Всем таким женщинам во время беременности необходим покой и коррекция артериальной гипер­тонии (целевые уровни артериального давления — меньше 135/85 мм рт. ст.); необходимо также тща­тельное наблюдение за состоянием плода.

Е. Внутриутробная гибель

До 1970-х годов частота внезапной внутриут­робной смерти плодов в III триместре беременно­сти у больных диабетом женщин составляла, по меньшей мере, 5%. Поскольку с приближением
родов риск смерти плода возрастет, в таких случаях начинали искусственно вызывать преждевремен­ные роды. Причина мертворождаемости, если не считать пороков развития плода, часто остается неясной. Плохая компенсация сахарного диабета увеличивает риск мертворождения, и частота этого явления при кетоацидозе у матери превышает 50%. В ряде случаев гибель плода ассоциируется с эклампсией, которая часто осложняет беременность у больных диабетом, а также с пиелонефритом у матери. Последнее осложнение в настоящее вре­мя развивается редко, поскольку проводится диаг­ностика и лечение бессимптомной бактериурии. Исходя их экспериментальных данных, факторами риска внутриутробной гибели плода можно счи­тать сочетание гипергликемии с гипоксией, способствующее развитию ацидоза и нарушению функ­ции миокарда. Тщательный контроль гликемии у матери резко снижает риск мертворождения

Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить