Самый простой показатель грозящей плоду опасности — это снижение частоты его регулярных толчков (менее 4 в час). Более точно состояние плода оценивают с помощью УЗИ по его так называемому «биофизическому профилю», включающему движения тела, тонус конечностей и экскурсии грудной клетки, также колебания частоты сердцебиений (ЧСП) и объем околоплодных вод. От определений уровня эстриола у матери для оценки состояния плода в настоящее время отказались. Использование этого показателя базировалось на том, что продукция эстриола плацентой зависит от предшественников, вырабатываемых надпочечниками плода, и коррелирует с массой и состоянием фетоплацентарной системы. Однако такие определения не давали точных результатов и уступили свое место дородовому мониторингу ЧСП. Учащение сердцебиений плода и колебания сердечного ритма при проведении нестрессового теста, как и отсутствие его позднего замедления при контрактильном стрессовом тесте (сохранение ЧСП после прекращения сокращений матки) указывает на хорошее снабжение плода кислородом. Однако нормальные результаты этих тестов в случае нестабильной гликемии или артериальной гипертонии у больных диабетом сохраняют прогностическое значение лишь короткое время. Таких больных следует госпитализировать для ежедневной проверки состояния плода. Нестрессовый и стрессовый тесты, как правило, весьма чувствительны и завышают частоту нарушений состояния плода. Поэтому перед рекомендацией кесарева сечения для преждевременного извлечения плода следует получить дополнительные доказательства его неблагополучия (путем оценки его биофизического профиля). С другой стороны, при аномальных результатах тестирования к концу беременности вряд ли стоит дожидаться нормальных родов.
Схема акушерских мероприятий
Гормоны поджелудочной железы и сахарный диабет
Б. Сроки родоразрешения
В отсутствие осложнений у матери и плода срок завершения беременности у женщин с сахарным диабетом должен составлять не менее 38-41 недели; это снижает заболеваемость новорожденных, связанную с недоношенностью плода. Однако при макросомии плода акушеры иногда советуют более раннее родоразрешение. Прежде чем принять решение о преждевременном родоразрешении, необходимо оценить степень зрелости легких плода. В околоплодных водах, полученных путем амнио- центеза, определяют отношение лецитин/сфингомиелин, фосфатидилглицерин и другие биохимические или физические характеристики поверхностной активности сурфактанта. Гиперинсулинемия у плода (обусловленная гипергликемией у матери) снижает продукцию апопротеинов легочного сурфактанта. Отказ от кесарева сечения и роды на 38-41 неделе беременности сводят риск респираторного дистресс-синдрома у новорожденного к минимуму.
В. Метод родоразрешения
Убедившись в зрелости легких плода, метод родоразрешения выбирают, исходя из обычных акушерских показаний. При крупных размерах плода (более 4200 г) следует, вероятно, предпочесть кесарево сечение, поскольку в таких условиях затруднено рождение плечевого пояса плода и возрастает вероятность родовой травмы. Во всех других случаях показано родовозбуждение, так как вагинальные роды снижают опасности для матери и ребенка. После начала родовой деятельности необходимо постоянно следить за ЧСП. При уровне глюкозы в крови матери больше 150 мг% (8,3 ммоль/л) возможна гипоксия плода.
Инсулинотерапия в родах
Во время активной родовой деятельности у больных диабетом резко возрастает чувствительность к инсулину, и если роды начинаются раньше ожидаемого срока, а незадолго до этого женщина получила инъекцию высокой дозы инсулина средней длительности действия, то у нее может развиться тяжелая гипогликемия. Необходимый контроль гликемии у матери во время родов или перед кесаревым сечением, способствующий рождению здорового ребенка, требует специальных схем инсулинотерапии (табл. 8.30). Уровень глюкозы в пуповинной крови во время родов отражает гликемию у матери, так как верхней границы трансплацентарного переноса глюкозы не существует. В процессе родов концентрацию глюкозы в плазме матери следует поддерживать ниже 110 мг% (6,1 ммоль/л), что достигается ежечасным внутривенным введением 1-2 единиц регулярного инсулина с 7,5 г глюкозы. Аналогичная схема используется и при кесаревом сечении. Состояние ребенка не зависит от способа анестезии (общая, спинальная или эпидуральная) роженицы.