Передозировка производных сульфонилмочевины
Любой препарат из производных сульфонилмочевины может вызвать гипогликемию. Наиболее часто это наблюдалось при приеме хлорпропамида, t1/2 которого составляет 35 часов. Однако в настоящее время, учитывая многочисленные побочные эффекты хлорпропамида, его назначают редко. Особенно подвержены гипогликемии, вызываемой производными сульфонилмочевины, пожилые больные с нарушенной функцией печени или почек. При дисфункции печени удлиняется гипогли- кемическое действие толбутамида, ацетогексамида, толазамида, равно как и препаратов второго поколения — глибурида и глипизида. При почечной недостаточности также увеличивается продолжительность сахароснижающего эффекта многих производных сульфонилмочевины, особенно хлорпропамида и глибурида. Применение короткодействующих препаратов (толбутамида или глипизида) снижает риск развития длительной и тяжелой гипогликемии у пожилых больных с постепенно снижающимся клиренсом креатинина. Гипоглике- мическое действие производных сульфонилмочевины значительно удлиняется и при одновременном приеме ряда других фармакологических средств — варфарина, фенитлбутазона и некоторых сульфаниламидов.
Тайное введение инсулина или препаратов сульфонилмочевины (искусственная гипогликемия)
Искусственную гипогликемию следует подозревать у любого больного, имеющего доступ к инсулину или производным сульфонилмочевины. Она наиболее часто встречается среди медицинских работников и больных сахарным диабетом или их родственников. Причины тайного введения сахароснижающих средств могут быть разными; во многих случаях имеют место тяжелые психические расстройства. Описаны также случаи тяжелой гипогликемии, вызванной неумышленным приемом производных сульфонилмочевины (по ошибке самого пострадавшего или фармацевта).
Когда гипогликемия вызвана введением инсулина, то повышенный его уровень в сыворотке часто заставляет предполагать р-клеточную опухоль поджелудочной железы, поскольку экзогенное происхождение инсулина сыворотки доказать трудно. Однако для гипогликемии, обусловленной введением экзогенного инсулина (в отличие от ин- сулиномы) характерен низкий уровень С-пептида в плазме. Диагноз искусственной гипогликемии подтверждает присутствие в сыворотке антител к инсулину (если только речь не идет о больном сахарным диабетом, получающем инсулин). Вместе с тем, отсутствие таких антител не исключает искусственной гипогликемии, особенно если она вызвана введением неиммуногенных препаратов инсулина или его аналогов.
При подозрении на самоотравление производными сульфонилмочевины следует определить их присутствие в плазме или моче. Гипогликемия на фоне повышенного уровня и инсулина, и С-пеп- тида при обнаружении производных сульфанил- мочевины в крови или моче не оставляет сомнений в передозировке последних. Все препараты первого и второго поколения определяются обычными хроматографическими методами, но для обнаружения производного третьего поколения — глимепирида, а также других стимуляторов секреции инсулина — репаглинида и натеглинида — необходимы специальные методы.
Лечение искусственной гипогликемии требует участия психиатра и социального работника.
Аутоиммунная гипогликемия
В последние годы было описано редкое аутоиммунное заболевание, характеризующееся гипогликемией, несмотря на присутствие в сыворотке антител к инсулину. Хотя в некоторых случаях не исключалось тайное введение инсулина, у большинства больных доказать роль экзогенного инсулина в индукции таких антител невозможно. С 1970-х годов описано более 200 случаев гипогликемии на фоне антител к инсулину, причем 90% таких случаев наблюдалось у японцев. Для этого синдрома характерна ассоциация с определенными аллелями HLA класса II (DRB1*0406, DQA1*0301 и DQB 1*0302), которые в 10-30 раз чаще встречаются именно у японцев и корейцев. Гипогликемия обычно развивается через 3-4 часа после еды, сменяя раннюю постпрандиальную гипергликемию. Считается, что она обусловлена диссоциацией иммунных комплексов инсулин-антитело с высвобождением свободного инсулина у лиц с исходно высоким титром антител к эндогенному инсулину. В Японии такая гипогликемия наиболее распространена среди больных, получающих тиамазол (по поводу болезни Грейвса), другие препараты, содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл, пеницилламин), а также гидралазин, изониазид и прокаинамид. Кроме того, этот синдром наблюдался у больных с аутоиммунными заболеваниями (ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и полимиозитом), множественной миело- мой и другими нарушениями функции плазматических клеток, когда появляются парапротеины и антитела, перекрестно реагирующие с инсулином.
Такая гипогликемия в большинстве случаев транзиторна и самопроизвольно исчезает через 3-6 месяцев после установления диагноза, особенно при отмене индуцирующих ее лекарственных средств. Этот синдром лучше всего лечится низкоуглеводной диетой (с частым приемом небольших количеств пищи) и преднизоном (30-60 мг в сутки), что снижает титр антител к инсулину.
Еще одним крайне редким синдромом является гипогликемия, обусловленная антителами к рецептору инсулина. Большинство случаев встречается у женщин с аутоиммунными заболеваниями в анамнезе. Почти у всех таких больных эпизодически возникает исулинорезистентный сахарный диабет с acanthosis nigricans. Гипогликемия (часто глубокая) развивается либо натощак, либо после приема пищи, и связана, по-видимому, со стимуляцией инсулиновых рецепторов антителами. Развитие либо инсулинорезистентного сахарного диабета, либо гипогликемии зависит от соотношения антител, стимулирующих или блокирующих рецепторы инсулина. Гипогликемия в этих случаях поддается терапии глюкокортикоидами, но плазмаферез или иммуносупрессия другими средствами неэффективны.
Пентамидиновая гипогликемия
Наблюдались случаи гипогликемии, вызванной внутривенным введением пентамидина при лечении пневмоцистоза у больных СПИДом. По-видимому, пентамидин разрушает b-клетки, приводя у 10-20% больных к выбросу запасов инсулина, вслед за чем иногда развивается постоянная инсулинопения и гипергликемия.
Для предотвращения или смягчения симптомов гипогликемии во время введения пентамидина и сразу после этого показано внутривенное введение глюкозы. По окончании курса пентамидина необходимо периодически оценивать степень сохранности b-клеток, определяя уровни глюкозы в крови натощак и гликогемоглобина.
В последнее время, благодаря улучшению способов лечения СПИДа и пневмоцистозной пневмонии, внутривенное введение пентамидина используют реже, и частота пентамидиновой гипогликемии снижается