Симптоматическая гипогликемия натощак с гиперинсулинемией - Медицинский справочник
Ошибка
  • JUser: :_load: Не удалось загрузить пользователя с ID: 572

Симптоматическая гипогликемия натощак с гиперинсулинемией

Категория: Эндокринология

Передозировка производных сульфонилмочевины

Любой препарат из производных сульфонилмо­чевины может вызвать гипогликемию. Наиболее часто это наблюдалось при приеме хлорпропамида, t1/2 которого составляет 35 часов. Однако в настоя­щее время, учитывая многочисленные побочные эффекты хлорпропамида, его назначают редко. Особенно подвержены гипогликемии, вызываемой производными сульфонилмочевины, пожилые больные с нарушенной функцией печени или по­чек. При дисфункции печени удлиняется гипогли- кемическое действие толбутамида, ацетогексамида, толазамида, равно как и препаратов второго по­коления — глибурида и глипизида. При почечной недостаточности также увеличивается продолжи­тельность сахароснижающего эффекта многих производных сульфонилмочевины, особенно хлор­пропамида и глибурида. Применение короткодей­ствующих препаратов (толбутамида или глипизи­да) снижает риск развития длительной и тяжелой гипогликемии у пожилых больных с постепенно снижающимся клиренсом креатинина. Гипоглике- мическое действие производных сульфонилмоче­вины значительно удлиняется и при одновремен­ном приеме ряда других фармакологических средств — варфарина, фенитлбутазона и некоторых сульфаниламидов.

Тайное введение инсулина или препаратов сульфонилмочевины (искусственная гипогликемия)

Искусственную гипогликемию следует подоз­ревать у любого больного, имеющего доступ к ин­сулину или производным сульфонилмочевины. Она наиболее часто встречается среди медицин­ских работников и больных сахарным диабетом или их родственников. Причины тайного введения сахароснижающих средств могут быть разными; во многих случаях имеют место тяжелые психиче­ские расстройства. Описаны также случаи тяжелой гипогликемии, вызванной неумышленным прие­мом производных сульфонилмочевины (по ошиб­ке самого пострадавшего или фармацевта).

Когда гипогликемия вызвана введением инсу­лина, то повышенный его уровень в сыворотке час­то заставляет предполагать р-клеточную опухоль поджелудочной железы, поскольку экзогенное происхождение инсулина сыворотки доказать трудно. Однако для гипогликемии, обусловленной введением экзогенного инсулина (в отличие от ин- сулиномы) характерен низкий уровень С-пептида в плазме. Диагноз искусственной гипогликемии подтверждает присутствие в сыворотке антител к инсулину (если только речь не идет о больном са­харным диабетом, получающем инсулин). Вместе с тем, отсутствие таких антител не исключает ис­кусственной гипогликемии, особенно если она вы­звана введением неиммуногенных препаратов ин­сулина или его аналогов.

При подозрении на самоотравление производ­ными сульфонилмочевины следует определить их присутствие в плазме или моче. Гипогликемия на фоне повышенного уровня и инсулина, и С-пеп- тида при обнаружении производных сульфанил- мочевины в крови или моче не оставляет сомнений в передозировке последних. Все препараты первого и второго поколения определяются обычными хро­матографическими методами, но для обнаружения производного третьего поколения — глимепирида, а также других стимуляторов секреции инсулина — репаглинида и натеглинида — необходимы специ­альные методы. 

Лечение искусственной гипогликемии требует участия психиатра и социального работника.

Аутоиммунная гипогликемия

В последние годы было описано редкое аутоим­мунное заболевание, характеризующееся гипогли­кемией, несмотря на присутствие в сыворотке антител к инсулину. Хотя в некоторых случаях не исключалось тайное введение инсулина, у боль­шинства больных доказать роль экзогенного инсу­лина в индукции таких антител невозможно. С 1970-х годов описано более 200 случаев гипогли­кемии на фоне антител к инсулину, причем 90% та­ких случаев наблюдалось у японцев. Для этого син­дрома характерна ассоциация с определенными ал­лелями HLA класса II (DRB1*0406, DQA1*0301 и DQB 1*0302), которые в 10-30 раз чаще встреча­ются именно у японцев и корейцев. Гипогликемия обычно развивается через 3-4 часа после еды, сме­няя раннюю постпрандиальную гипергликемию. Считается, что она обусловлена диссоциацией иммунных комплексов инсулин-антитело с высво­бождением свободного инсулина у лиц с исходно высоким титром антител к эндогенному инсули­ну. В Японии такая гипогликемия наиболее распространена среди больных, получающих тиамазол (по поводу болезни Грейвса), другие препараты, содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл, пеницилламин), а также гидралазин, изониазид и прокаинамид. Кроме того, этот синдром наблю­дался у больных с аутоиммунными заболеваниями (ревматоидным артритом, системной красной вол­чанкой и полимиозитом), множественной миело- мой и другими нарушениями функции плазматиче­ских клеток, когда появляются парапротеины и ан­титела, перекрестно реагирующие с инсулином.

Такая гипогликемия в большинстве случаев транзиторна и самопроизвольно исчезает через 3-6 месяцев после установления диагноза, особен­но при отмене индуцирующих ее лекарственных средств. Этот синдром лучше всего лечится низко­углеводной диетой (с частым приемом небольших количеств пищи) и преднизоном (30-60 мг в су­тки), что снижает титр антител к инсулину. 

Еще одним крайне редким синдромом является гипогликемия, обусловленная антителами к рецеп­тору инсулина. Большинство случаев встречается у женщин с аутоиммунными заболеваниями в анам­незе. Почти у всех таких больных эпизодически воз­никает исулинорезистентный сахарный диабет с acanthosis nigricans. Гипогликемия (часто глубо­кая) развивается либо натощак, либо после приема пищи, и связана, по-видимому, со стимуляцией ин­сулиновых рецепторов антителами. Развитие либо инсулинорезистентного сахарного диабета, либо ги­погликемии зависит от соотношения антител, сти­мулирующих или блокирующих рецепторы инсули­на. Гипогликемия в этих случаях поддается терапии глюкокортикоидами, но плазмаферез или иммуно­супрессия другими средствами неэффективны.

Пентамидиновая гипогликемия

Наблюдались случаи гипогликемии, вызванной внутривенным введением пентамидина при лече­нии пневмоцистоза у больных СПИДом. По-види­мому, пентамидин разрушает b-клетки, приводя у 10-20% больных к выбросу запасов инсулина, вслед за чем иногда развивается постоянная инсулинопения и гипергликемия.

Для предотвращения или смягчения симптомов гипогликемии во время введения пентамидина и сразу после этого показано внутривенное введе­ние глюкозы. По окончании курса пентамидина не­обходимо периодически оценивать степень сохран­ности b-клеток, определяя уровни глюкозы в крови натощак и гликогемоглобина.

В последнее время, благодаря улучшению спо­собов лечения СПИДа и пневмоцистозной пневмо­нии, внутривенное введение пентамидина исполь­зуют реже, и частота пентамидиновой гипоглике­мии снижается

Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить