Лечение инсулиномы - Медицинский справочник
Ошибка
  • JUser: :_load: Не удалось загрузить пользователя с ID: 572

Лечение инсулиномы

Категория: Эндокринология

Метод выбора в лечении инсулинсекретирующих опухолей — хирургическая резекция.

А. Хирургическое лечение

Резекция инсулиномы должна производиться только хирургом, приобретшим опыт в удалении островковоклеточных опухолей, поскольку из-за небольших размеров пальпировать их бывает очень трудно. Если локализация инсулиномы уста­новлена до операции, а само вмешательство осуще­ствляется опытным хирургом под контролем УЗИ, то успех достигается почти в 97% случаев. Однако в клиниках с меньшим опытом хирургического ле­чения этих редких опухолей эффективность опера­ции, к сожалению, далеко не столь высока.

После мобилизации, осмотра и ощупывания поджелудочной железы проводят интраопераци- онное УЗИ, помогающее определить локализацию опухоли и дающее хирургу уверенность в отсутст­вии дополнительных очагов. Кроме того, интраопе- рационное УЗИ позволяет установить располо­жение главного протока поджелудочной железы по отношению к опухоли, чтобы не повредить его во время операции.

Опухоль стараются энуклеировать, если только она не имеет признаков злокачественности (напри­мер, очень плотная или инфильтрирует железу). Если она расположена в теле или хвосте железы, а ее энуклеация по каким-то причинам представля­ется невозможной, проводят дистальную резек­цию, стараясь сохранить селезенку.

При одиночной опухоли в теле или хвосте под­желудочной железы удавалось энуклеировать ее лапароскопически под контролем УЗИ, но если при лапароскопии опухоль обнаружена в головке железы, необходим открытый доступ, снижающий риск повреждения главного протока.

  1.  Предоперационная подготовка. У большин­ства больных с инсулинсекретирующими опухоля­ми нормогликемию обеспечивает прием диазоксида — мощного ингибитора секреции инсулина. Он действует путем открытия АТФ-зависимых ка­лиевых каналов в (3-клетках, что приводит к деполя­ризации их мембраны. Это уменьшает поступление в клетки кальция через потенциалзависимые каль­циевые каналы и, тем самым, снижает секрецию ин­сулина. При необходимости отложить операцию применение диазоксида позволяет предотвратить приступы гипогликемии или, хотя бы, снизить их частоту. Обычно достаточно принимать по 300-400 мг диазоксида в сутки (дробно), но ино­гда дозу приходится увеличивать до 800 мг в сутки. В США этот препарат выпускается в жидкой форме (50 мг/мл). Побочные его эффекты включают отеки вследствие задержки натрия (что, как правило, тре­бует одновременного приема тиазидных диурети­ков), раздражение желудка и легкий гирсутизм.
  2.  Интраоперационное ведение.

а) Инфузия глюкозы в ходе операции. Для поддержания нормогликемии в ходе операции не­обходимо внутривенно вводить 5% или 10% рас­твор глюкозы. Скорость инфузии контролируют частыми определениями уровня глюкозы в крови больного, что позволяет избежать гипогликемии, особенно при пальпации инсулиномы перед ее уда­лением.

б) Диазоксид. Если в процессе предоперацион­ной подготовки больной реагирует на диазоксид, то его нужно принять и в день операции, так как этот препарат значительно уменьшает потребность в до­полнительной глюкозе и снижает риск гипоглике­мии в ходе оперативного вмешательства, не маски­руя повышения уровня глюкозы в крови после ус­пешной операции.

 Послеоперационная гипергликемия. Ги­пергликемия может сохраняться в течение не­скольких дней после операции. Это, вероятно, обусловлено отеком и воспалением поджелудочной железы, связанным с ее травмой во время удаления инсулиномы. Однако играют роль и другие факто­ры — повышение уровня контррегуляторных гор­монов вследствие хирургического стресса, хрони­ческая «снижающая регуляция» инсулиновых ре­цепторов (из-за ранее повышенной секреции инсулина опухолью) и угнетение функции нор­мальных |3-клеток длительной гипогликемией.

Если содержание глюкозы в плазме превышает 300 мг% (16,7 ммоль/л), можно вводить небольшие дозы регулярного инсулина (каждые 4-6 часов подкожно), но в большинстве случаев секреция ин­сулина восстанавливается уже через 48-72 часа по­сле операции, и потребность в заместительной инсулинотерапии очень невелика.

Невозможность обнаружить опухоль во вре­мя операции. Примерно у 2-5% больных с биохи­мически подтвержденной автономной секрецией инсулина при диагностической лапаротомии, даже с помощью УЗИ, опухоль найти не удается. В таких случаях опухоль чаще всего локализована в головке поджелудочной железы, где ее труднее всего обна­ружить хирургу. Дистальная резекция двух третей железы «вслепую» редко оказывается успешной, и большинство хирургов не рекомендуют эту опера­цию. Полная панкреатэктомия весьма опасна, и ее также считают неоправданной. Таких больных сле­дует лечить диазоксидом, периодически повторяя попытки визуализации опухоли.

Б. Медикаментозное лечение

У больных с неоперабельным функционально активным раком из островковых клеток, а также у тех, кому операция противопоказана, лечением выбора является терапия диазоксидом. Несколь­ких больных удавалось лечить таким образом бо­лее 10 лет без явных побочных эффектов. Для пре­дотвращения отеков и гиперкалиемии при терапии диазоксидом, равно как и для потенцирования его гипергликемического действия, следует назначать гидрохлортиазид по 25-50 мг в сутки. Поддержа­нию нормогликемии способствует также частый (каждые 2-3 часа) прием углеводной пищи, хотя это может стать причиной ожирения.

При побочных реакциях на диазоксид (желу­дочно-кишечных расстройствах, гирсутизме или отеках) можно попытаться заменить его на антаго­нист кальция — верапамил (по 80 мг внутрь каждые 8 часов). Показано, что верапамил ингибирует сек­рецию инсулина клетками инсулиномы in vitro.

Для торможения секреции гормонов многими эндокринными опухолями используют длительно действующий аналог соматостатина октреотид, од­нако при инсулиномах его эффективность невели­ка. Из пяти обнаруженных у человека рецепторов соматостатина (SSTR) SSTR2, преобладающий на клетках передней доли гипофиза, обладает гораздо большим сродством к октреотиду, чем SSTR5, который преимущественно экспрессируется в поджелудочной железе. Поэтому октреотид зна­чительно более эффективен при акромегалии, чем при инсулиномах, за исключением тех редких слу­чаев, когда клетки этой опухоли экспрессируют и SSTR2. Подкожные инъекции октреотида (дваж­ды в сутки) в сочетании с частым приемом углево­дов иногда предотвращают приступы гипоглике­мии у больных с инсулиномой после безуспешной хирургической операции и непереносимости или неэффективности диазоксида и верапамила.

При островковоклеточном раке поджелудочной железы с успехом применяется стрептозотоцин. Введение цитотоксических доз этого препарата в артерию железы позволяет избежать поражения почек, которое наблюдалось ранее при системном введении стрептозотоцина. Доброкачественные опухоли практически не поддаются стрептозотоци- новой терапии.

Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить