Различают раннюю (развивающуюся в первые 2-3 часа после приема пищи) и позднюю (через 3-5 часов) реактивную гипогликемию. Ранняя (алиментарная) гипогликемия наблюдается при ускоренном попадании углеводов из желудка в тонкую кишку, откуда глюкоза быстро всасывается и вызывает ранний подъем секреции инсулина. Это характерно для больных, перенесших операции на желудке, особенно при демпинг-синдроме после гастрэктомии. Иногда ранняя реактивная гипогликемия бывает функциональной, связанной с повышением активности блуждающего нерва. Поздняя гипогликемия (скрытый сахарный диабет) обусловлена задержкой ранней фазы секреции инсулина; при пероральном тесте на толерантность к глюкозе это проявляется более высокой начальной гипергликемией. В результате усиленная поздняя реакция инсулина вызывает гипогликемию. Ранняя или поздняя гипогликемия может быть связана также с эффектом алкоголя, потенцирующим реакцию инсулина на глюкозу. Это наблюдается при потреблении алкоголя, разведенного в сладких напитках (например, джина или рома с тоником и кока-колой).
Алиментарная гипогликемия после гастрэктомии
Реактивная гипогликемия после гастрэктомии обусловлена гиперинсулинемией, к которой приводит быстрое попадание пищи в тонкую кишку. Ускоренное опустошение желудка сопровождается рефлекторным повышением парасимпатического тонуса и усиленной продукцией (3-цитотропных желудочно-кишечных гормонов, что увеличивает содержание инсулина в артериальной крови, приводя к острой гипогликемии. Возникающие симптомы связаны с усилением адренергической активности в ответ на быстрое падение уровня глюкозы в плазме. Разрыву этой патологической цепи событий способствует частый прием медленно усвояемых углеводов и медленно всасывающихся жиров или белков. Для снижения активности парасимпатической нервной системы иногда применяют антихолинергические вещества, например про- пантелин (15 мг внутрь 4 раза в сутки).
Гипогликемия после гастрошунтирования
Гипогликемия наблюдалась у больных, перенесших гастрошунтирование с наложением гастроею- ноанастомоза по Ру для лечения ожирения. Такая гипогликемия развивается после еды и может достигать значительной степени. В некоторых случаях после этой операции отмечалась гиперплазия островковых клеток поджелудочной железы. Интересные тесты по диетологии помогут вам пополнить багаж своих знаний.
Функциональная алиментарная гипогликемия
Функциональной называют раннюю реактивную гипогликемию у лиц, не подвергавшихся операциям на желудочно-кишечном тракте. Наиболее часто она ассоциируется с хроническим голоданием и истощением и сопровождается раздражительностью, слабостью, невозможностью сосредоточится, ослаблением либидо, головной болью, сохранением чувства голода после еды и дрожью. Трудно доказать, что все эти симптомы обусловлены именно гипогликемией.
Многочисленные жалобы больных, как правило, неспецифичны. Нормальные результаты лабораторных и физикальных исследований подтверждают первое впечатление об отсутствии органических расстройств и о связи симптомов с обычными житейскими неурядицами. Единственно, что можно сделать, это успокоить больного или прописать ему легкие транквилизаторы. Больные часто обращаются к разным врачам, и неминуемо утверждаются в мысли о гипогликемии, о симптомах которой они слышали от друзей или родственников или прочли в непрофессиональной прессе. Зачастую этот диагноз подтверждается развитием реальной гипогликемии в ходе 5-часового перорального теста на толерантность к глюкозе.
К сожалению, симптоматическая или бессимптомная гипогликемия, развивающаяся в ходе такого теста, регистрируется и у 30% и более здоровых людей, никогда не испытывавших аналогичных ощущений. Кроме того, у многих больных симптомы возникают в отсутствие реальной гипогликемии. Из-за неспецифичности результатов этого теста его больше не рекомендуется проводить при подозрении на приступы постпрандиальной гипогликемии. Действительно, у 33 больных с реактивной гипогликемией, зарегистрированной в ходе перорального теста на толерантность к глюкозе, прием смешанной пищи не приводил к развитию гипогликемии. Таким образом, повышение специфичности метода диагностики реактивной гипогликемии приводит к потере его чувствительности.
Надежный диагноз требует доказательств падения уровня глюкозы в крови во время спонтанно развивающихся приступов в условиях повседневной жизни. Однако такие попытки почти всегда кончаются безрезультатно. Больных следует научить пользоваться глюкометром с достаточной «памятью», чтобы врач мог проверить реальность гипогликемии. Психологическое тестирование нередко обнаруживает гиперкинетическое ком- пульсивное поведение. Больной выглядит худым и беспокойным.
Все это не отрицает возможного существования функциональной реактивной гипогликемии. Просто врачи пока не располагают надежными методами ее диагностики. Безопасно (а иногда и полезно) уменьшить содержание легкоусвояемых углеводов в диете и увеличить частоту приемов малых количеств пищи. Не следует ожидать, однако, что это излечит астению. Основой терапии являются успокаивающие беседы и легкие седативные средства, а изменение диеты играет лишь вспомогательную роль.
Гиперплазия островков поджелудочной железы у взрослых (неинсулиномный панкреатический гипогликемический синдром, НИПГС)
С 1995 г. в клинике Мейо наблюдались 10 взрослых больных с гиперинсулинемической гипогликемией и диагнозом генерализованной гиперплазии островков Лангерганса и незидиобластоза. Семеро из этих больных были мужчинами, у которых гипогликемия развивалась только через 2-4 часа после еды, а не при голодании в течение 72 часов. От реактивной гипогликемии [для которой характерно преобладание адренергических симптомов, а симптомы нейроглюкопении (преимущественно после резекции желудка) обычно выражены слабо] этот синдром отличают тяжелые нейроглюкопенические симптомы (диплопия, дизартрия, спутанность сознания, дезориентация и даже судороги и кома), возникающие в первые 4 часа после приема пищи. От больных с инсулиномами эти больные отличались отсутствием гипогликемии к концу пробы с длительным голоданием. Все они реагировали приростом уровня инсулина в сыворотке на селективную артериальную стимуляцию кальцием, но у разных больных для этого требовалось вводить кальций либо в одну, либо в две, либо во все три артерии, питающие поджелудочную железу.
Исследователи из клиники Мейо назвали этот синдром НИПГС (NIPHS). У некоторых детей с синдромом семейной гиперинсулинемической гипогликемии обнаружены мутации генов KIR6.2 и SUR1, которые кодируют субъединицы панкреатических АТФ-зависимых калиевых каналов, регулирующих секрецию инсулина в ответ на глюкозу. Однако у больных с НИПГС мутации этих генов не найдены. После частичной пан- креатэктомии (выполнявшейся под контролем градиента инсулина) у всех семерых мужчин на протяжении 4 лет наблюдения симптомы гипогликемии не возобновлялись, но у троих женщин по каким-то причинам наблюдался временный или постоянный рецидив заболевания.
Поздняя гипогликемия (скрытый сахарный диабет)
Это состояние характеризуется запаздыванием ранней фазы секреции инсулина Р-клетками, что в ходе перорального теста на толерантность к глюкозе проявляется более высоким подъемом уровня сахара в крови. В ответ на это усиливается поздняя секреция инсулина, которая и определяет развитие гипогликемии через 4-5 часов после приема глюкозы. Такие больные обычно резко отличаются от больных с ранней гипогликемией; они более флегматичны, обычно страдают ожирением, а в их семейном анамнезе часто выявляются случаи сахарного диабета. При ожирении лечение направлено на достижение идеального веса. Нередко помогает ограничение легкоусвояемых углеводов в диете и частое потребление малых порций продуктов, богатых пищевыми волокнами. Такое состояние следует рассматривать как раннюю стадию сахарного диабета и рекомендовать периодические врачебные консультации.