Средства, снижающие аппетит

Чаще всего при ожирении прописывают средст­ва, снижающие аппетит. К ним относятся агонисты серотонина, симптомиметики, а с недавних пор — и лептин. Однако после окончания их приема вес опять-таки очень часто восстанавливается.

Среди ингибиторов обратного захвата серотони­на для длительного применения разрешен только сибутрамин. Недавно было проведено исследова­ние, в котором пациентов, похудевших за 4 недели (вследствие резкого ограничения калорийности диеты) не менее чем на 6 кг, в случайном порядке распределяли в 2 группы. Пациенты 1 группы на фоне той же диеты получали сибутрамин в тече­ние 1 года, а больные 2 группы при тех же услови­ях — плацебо. Снижение веса в группе сибутрамина, было значительно большим (в среднем 4,9 кг), чем в группе плацебо (0,45 кг). Через год примерно 75% пациентов группы сибутрамина сохраняли сни­женный в результате диетотерапии вес, тогда как среди получавших плацебо таких было всего 42%.

Долгое время врачи опасались длительно при­менять анорексанты. В середине 1990-х годов было показано, что многолетний прием комбинации фенфлурамина с фентермином («Фен-Фен») по­могает сохранять сниженный вес, хотя через не­сколько лет он вновь начинал увеличиваться. Од­нако вскоре были опубликованы данные о тяжелых побочных эффектах этих препаратов (утолщение сердечных клапанов), что быстро возродило скеп­тическое отношение к анорексантам и привело к за­прету использования фенфлурамина в США.

Значительное внимание в последние годы уде­ляется эндоканнабиноидной системе, регули­рующей потребление пищи. Эндоканнабиноиды не только снижают аппетит, но и влияют на многие процессы обмена веществ, включая синтез жирных кислот в печени. После обнаружения рецепторов СВ1, специфически связывающие тетрагидроканнабинол (психоактивный компонент марихуаны) были получены вещества, блокирующие эти рецеп­торы. Первые исследования показывают, что такие вещества действительно способствуют снижению потребления пищи и веса на 5-8%, что открывает перспективу более широкого их применения.

Исследуется возможность лечения ожирения с помощью веществ, влияющих и на многие другие центральные нейротрансмиттеры, участвующие в регуляции пищевого поведения. Хотя пока не одно из таких средств не разрешено к примене­нию, эта область исследований уже ближайшем будущем может найти выход в практику.

Ингибиторы всасывания жира

Орлистат (ксеникал) снижает всасывание жира, блокируя панкреатическую липазу в кишечнике. Клинические испытания этого препарата показали, что за 1 год его приема на фоне диеты с 30% содер­жанием жира больные худеют на 10%. Основной побочный эффект — экссудативная энтеропатия, которую можно устранить низкожировой диетой. Орлистат рекомендуется в качестве безрецептур­ного препарата.

Калоригенные средства

Теоретически эти средства могли бы оказаться весьма эффективными, особенно в случаях низкого основного обмена, грозящего развитием ожирения.

А. Тиреоидные гормоны  

Несмотря на свой калоригенный эффект, тирео­идные гормоны не являются средствами лечения ожирения. До появления методов определения ти- реоидных гормонов в крови о тиреоидном статусе долгое время судили по величине основного обме­на (или ЭЗП). Кратковременное калорическое го­лодание сопровождается значительным снижени­ем уровня трийодтиронина (Т3) и тиреоторопного гормона (ТТГ) в сыворотке, что часто называют «синдромом эутиреоидной патологии». Этот син­дром сопровождается снижением ЭЗП на 15-20%. Попытки добавлять Т3 или Т4 к гипокалорийной диете для снижения веса дают отрицательные ре­зультаты. Восстановление нормального или даже повышенного уровня Т3 в сыворотке в таких усло­виях не увеличивает потерю жира, но значительно уменьшает БЖМТ и усугубляет отрицательный азотистый баланс. Таким образом, реакция гипота- ламо-гипофизарно-тиреоидной системы на дефи­цит энергии направлена на сохранение белка, как и любая другая реакция при голодании. Поэтому применение тиреоидных гормонов при ожирении противоречит цели терапии этого состояния. На­значать тиреоидные гормоны на фоне гипокало­рийной диеты нельзя.

Б. Симпатомиметические средства (включая курение) 

Симпатическая нервная система (СНС) влияет на все стороны обмена веществ: потребление пищи (подавляет аппетит), расходование энергии (уси­ливает) и распределение питательных веществ (способствует преобладанию БЖМТ над жировы­ми запасами). Хотя адреномиметики, например, амфетамины, продолжают использоваться для снижения веса, большинство клиницистов отно­сятся к их применению крайне осторожно. Эти ве­щества обладают побочным психотропным дейст­вием, неотделимым от их периферических эффек­тов. Нельзя также забывать, что они могут вызывать пристрастие. После их отмены вес тела обычно восстанавливается, а последствия приме­нения этих средств включают повышение артери­ального давления, сахарный диабет и ИБС.

Тем не менее интересно отметить, что наиболее распространенные в западном мире наркотики, ко­торые снижают вес тела, уменьшают содержание жира и увеличивают ЭЗП, обладают адреномиметическим действием. В плане общего здравоохра­нения наибольшее значение из соединений этого класса имеет никотин, присутствующий в табач­ном дыме. У курильщиков вес тела обычно на 3-5 кг ниже, а ЭЗП выше, чем у некурящих. Отказ от курения приводит к увеличению веса в среднем на 3 кг, а примерно 10-13% бросивших курить по­правляются более чем на 13 кг. Метаболические ис­следования подтверждают калоригенный эффект курения. ЭЗП возрастают на 10-15%, что количественно соответствует зависимости между энерго­затратами и весом тела (см. табл. 11.3). Калориген­ный эффект никотина опосредуется повышенной секрецией адреналина надпочечниками.

Однако отрицательные последствия курения резко превышают потенциальную возможность его использования для снижения веса тела. Многие продолжают курить именно из опасения прибавить в весе. Это особенно справедливо для молодых женщин (наиболее быстро растущей категории ку­рильщиков). Частота рака легких, которая уже увеличилась среди женщин, в дальнейшем несомнен­но будет нарастать. Следует ожидать также нарас­тания частоты ИБС и других последствий курения. Рост распространенности заболеваний, связанных с курением, может быть самым сильным аргумен­том против современного культа стройности и ху­добы. Другим наркотиком, обладающим симпати- миметическим и снижающим вес эффектом, явля­ется кокаин. Хроническое вдыхание порошка кокаина приводит к резкому исхуданию.

В. Лептин

Введение рекомбинантного лептина (продукта гена ob) мышам линии оЬ/оЬ (с исходным дефици­том лептина) сопровождается увеличением ОЭЗ, активацией С НС и снижением количества корма, потребляемого животными. Содержание жира в организме этих мышей значительно уменьшает­ся. Подкожное введение рекомбинатного лептина (в очень большой дозе — 0,3 мг/кг в сутки) людям на фоне низкокалорийной диеты приводило за 6 месяцев к потере 7,3 кг веса, тогда как введение плацебо при той же диете — к потере только 1,4 кг. Исходно концентрация лептина в сыворотке со­ставляла 15-20 нг/мл, а при введении столь боль­ших доз возрастала до 500-600 нг/мл. При мень­ших дозах (0,1 мг/кг в сутки), увеличивающих кон­центрацию лептина в сыворотке до 200-250 нг/мл, потеря веса незначительно отличалась от таковой в группе плацебо. Последствия длительной актива­ции СНС столь высокими дозами лептина остают­ся неизвестными. Данные, полученные при ис­пользовании других активаторов СНС (см. ранее), заставляют относиться к такому лечению с сугубой осторожностью.

Наиболее обоснованным показанием к примене­нию лептина является, вероятно, не идиопатическое ожирение как таковое, а дефицит этого гормона, обусловленный недостаточными запасами жировой ткани или генетическим дефектом его продукции. При генетических или связанных со СПИД’ом ли- поатрофиях лептин мог бы повышать чувствитель­ность тканей к инсулину и концентрацию липопро­теинов. Введение лептина показано также в крайне редких случаях врожденной его недостаточности, проявляющейся в раннем детском возрасте массив­ным ожирением и гиперфагией.

Средства, меняющие распределение питательных веществ в организме

Наименее исследованный подход к терапии ожирения заключается, по-видимому, в изменении состава тела (увеличении БЖМТ) без индукции отрицательного энергетического или жирового ба­ланса. Несмотря на трудности такого подхода, он имеет солидную теоретическую базу. Действитель­но, ЭЗП зависят в первую очередь от БЖМТ. Поэтому все, что увеличивает БЖМТ, повышает основной обмен (или ЗЭП), по меньшей мере, на 50 ккал/кг в сутки. Следовательно, анабо­лики, увеличивающие мышечную массу, должны косвенно повышать расходование энергии, т.е. об­ладать калоригенным действием. Действительно, у культуристов ОЭЗ достигают 4000 ккал/сут и более, что превышает расчетные энергозатраты на само по себе поднятие тяжестей.

А. Андрогены   

Введение андрогенов взрослым больным с гипо- гонадизмом, мальчикам допубертатного возраста или женщинам приводит к задержке азота в орга­низме и увеличению БЖМТ (мышечной массы). Энергозатраты возрастают пропорционально уве­личению БЖМТ. В зависимости от потребления калорий содержание жира либо снижается, либо увеличивается (с распределением по андроидному, или абдоминальному типу).

Б. Гормон роста

При введении взрослым людям фармакологиче­ских доз рекомбинантного гормона роста увеличи­вается БЖМТ, усиливается липолиз и окисление жира и снижаются жировые запасы в организме. Эти эффекты наблюдались у истощенных больных СПИД’ом и пожилых лиц. ЭЗП возрастают про­порционально увеличению БЖМТ. В некоторых

исследованиях было показано, что введение реком­бинантного гормона роста в течение 6-12 месяцев уменьшает степень абдоминального ожирения и улучшает метаболические показатели висцераль­ного ожирения. Однако очень высокая стоимость этого препарата, как и опасения по поводу возмож­ного развития инсулинорезистентности и гипертриглицеридемии, препятствуют его широкому ис­пользованию в лечении ожирения.

В. Резистентные упражнения    

Для снижения веса обычно рекомендуют аэроб­ные упражнения, увеличивающие расход энергии. Однако, как уже отмечалось, резистентные упраж­нения (поднятие тяжестей), приводящие к росту мышечной массы (БЖМТ), также, хотя и не прямо, стимулируют термогенез. У больных СПИД’ом, например, резистентные упражнения значительно увеличивали БЖМТ; пропорционально возраста­ли ЭЗП и несколько (на 2 кг) уменьшалось содер­жание жира. Сочетание таких нагрузок с введением андрогенов еще больше увеличивало БЖМТ и ЭЗП, но снижало уровень холестерина ЛПВП и могло иметь другие отрицательные последствия.

«Альтернативная» терапия

Некоторые способы лечения ожирения, пропа­гандируемые в массовых изданиях, приобрели ши­рокое распространение и, поэтому, требуют ком­ментариев.

А. Добавки хрома

Хромовые добавки по частоте применения усту­пают разве что добавкам кальция. Реклама утвер­ждает, что хром способствует сжиганию жира, фор­мированию рельефной мускулатуры, снижению уровня глюкозы и липидов в крови. Некоторые данные подтверждают положительное влияние пиколината хрома на уровень глюкозы у больных СД2, но контролируемые исследования не обнару­живают при этом сколько-нибудь заметного сни­жения содержания жира или увеличения БЖМТ. Не существует также каких-либо биохимических или эндокринологических оснований для примене­ния хрома с этой целью.

Б. Эфедрин из растительного сырья

Широкое распространение приобрел китай­ский «растительный фен-фен». Этот препарат, получаемый из эфедры, рекламируется как «при­родное» тонизирующее вещество, снижающее вес и укрепляющее мышцы. Алкалоиды эфедры (эфедрин, псевдоэфедрин) являются мощными стимуляторами сердечной деятельности и нерв­ной системы. Опасность их применения тем более высока, что в растительных препаратах могут при­сутствовать и другие вредные соединения. Ослож­нения, к которым приводит использование расти­тельного эфедрина, хорошо известны.