Средства, снижающие аппетит
Чаще всего при ожирении прописывают средства, снижающие аппетит. К ним относятся агонисты серотонина, симптомиметики, а с недавних пор — и лептин. Однако после окончания их приема вес опять-таки очень часто восстанавливается.
Среди ингибиторов обратного захвата серотонина для длительного применения разрешен только сибутрамин. Недавно было проведено исследование, в котором пациентов, похудевших за 4 недели (вследствие резкого ограничения калорийности диеты) не менее чем на 6 кг, в случайном порядке распределяли в 2 группы. Пациенты 1 группы на фоне той же диеты получали сибутрамин в течение 1 года, а больные 2 группы при тех же условиях — плацебо. Снижение веса в группе сибутрамина, было значительно большим (в среднем 4,9 кг), чем в группе плацебо (0,45 кг). Через год примерно 75% пациентов группы сибутрамина сохраняли сниженный в результате диетотерапии вес, тогда как среди получавших плацебо таких было всего 42%.
Долгое время врачи опасались длительно применять анорексанты. В середине 1990-х годов было показано, что многолетний прием комбинации фенфлурамина с фентермином («Фен-Фен») помогает сохранять сниженный вес, хотя через несколько лет он вновь начинал увеличиваться. Однако вскоре были опубликованы данные о тяжелых побочных эффектах этих препаратов (утолщение сердечных клапанов), что быстро возродило скептическое отношение к анорексантам и привело к запрету использования фенфлурамина в США.
Значительное внимание в последние годы уделяется эндоканнабиноидной системе, регулирующей потребление пищи. Эндоканнабиноиды не только снижают аппетит, но и влияют на многие процессы обмена веществ, включая синтез жирных кислот в печени. После обнаружения рецепторов СВ1, специфически связывающие тетрагидроканнабинол (психоактивный компонент марихуаны) были получены вещества, блокирующие эти рецепторы. Первые исследования показывают, что такие вещества действительно способствуют снижению потребления пищи и веса на 5-8%, что открывает перспективу более широкого их применения.
Исследуется возможность лечения ожирения с помощью веществ, влияющих и на многие другие центральные нейротрансмиттеры, участвующие в регуляции пищевого поведения. Хотя пока не одно из таких средств не разрешено к применению, эта область исследований уже ближайшем будущем может найти выход в практику.
Ингибиторы всасывания жира
Орлистат (ксеникал) снижает всасывание жира, блокируя панкреатическую липазу в кишечнике. Клинические испытания этого препарата показали, что за 1 год его приема на фоне диеты с 30% содержанием жира больные худеют на 10%. Основной побочный эффект — экссудативная энтеропатия, которую можно устранить низкожировой диетой. Орлистат рекомендуется в качестве безрецептурного препарата.
Калоригенные средства
Теоретически эти средства могли бы оказаться весьма эффективными, особенно в случаях низкого основного обмена, грозящего развитием ожирения.
А. Тиреоидные гормоны
Несмотря на свой калоригенный эффект, тиреоидные гормоны не являются средствами лечения ожирения. До появления методов определения ти- реоидных гормонов в крови о тиреоидном статусе долгое время судили по величине основного обмена (или ЭЗП). Кратковременное калорическое голодание сопровождается значительным снижением уровня трийодтиронина (Т3) и тиреоторопного гормона (ТТГ) в сыворотке, что часто называют «синдромом эутиреоидной патологии». Этот синдром сопровождается снижением ЭЗП на 15-20%. Попытки добавлять Т3 или Т4 к гипокалорийной диете для снижения веса дают отрицательные результаты. Восстановление нормального или даже повышенного уровня Т3 в сыворотке в таких условиях не увеличивает потерю жира, но значительно уменьшает БЖМТ и усугубляет отрицательный азотистый баланс. Таким образом, реакция гипота- ламо-гипофизарно-тиреоидной системы на дефицит энергии направлена на сохранение белка, как и любая другая реакция при голодании. Поэтому применение тиреоидных гормонов при ожирении противоречит цели терапии этого состояния. Назначать тиреоидные гормоны на фоне гипокалорийной диеты нельзя.
Б. Симпатомиметические средства (включая курение)
Симпатическая нервная система (СНС) влияет на все стороны обмена веществ: потребление пищи (подавляет аппетит), расходование энергии (усиливает) и распределение питательных веществ (способствует преобладанию БЖМТ над жировыми запасами). Хотя адреномиметики, например, амфетамины, продолжают использоваться для снижения веса, большинство клиницистов относятся к их применению крайне осторожно. Эти вещества обладают побочным психотропным действием, неотделимым от их периферических эффектов. Нельзя также забывать, что они могут вызывать пристрастие. После их отмены вес тела обычно восстанавливается, а последствия применения этих средств включают повышение артериального давления, сахарный диабет и ИБС.
Тем не менее интересно отметить, что наиболее распространенные в западном мире наркотики, которые снижают вес тела, уменьшают содержание жира и увеличивают ЭЗП, обладают адреномиметическим действием. В плане общего здравоохранения наибольшее значение из соединений этого класса имеет никотин, присутствующий в табачном дыме. У курильщиков вес тела обычно на 3-5 кг ниже, а ЭЗП выше, чем у некурящих. Отказ от курения приводит к увеличению веса в среднем на 3 кг, а примерно 10-13% бросивших курить поправляются более чем на 13 кг. Метаболические исследования подтверждают калоригенный эффект курения. ЭЗП возрастают на 10-15%, что количественно соответствует зависимости между энергозатратами и весом тела (см. табл. 11.3). Калоригенный эффект никотина опосредуется повышенной секрецией адреналина надпочечниками.
Однако отрицательные последствия курения резко превышают потенциальную возможность его использования для снижения веса тела. Многие продолжают курить именно из опасения прибавить в весе. Это особенно справедливо для молодых женщин (наиболее быстро растущей категории курильщиков). Частота рака легких, которая уже увеличилась среди женщин, в дальнейшем несомненно будет нарастать. Следует ожидать также нарастания частоты ИБС и других последствий курения. Рост распространенности заболеваний, связанных с курением, может быть самым сильным аргументом против современного культа стройности и худобы. Другим наркотиком, обладающим симпати- миметическим и снижающим вес эффектом, является кокаин. Хроническое вдыхание порошка кокаина приводит к резкому исхуданию.
В. Лептин
Введение рекомбинантного лептина (продукта гена ob) мышам линии оЬ/оЬ (с исходным дефицитом лептина) сопровождается увеличением ОЭЗ, активацией С НС и снижением количества корма, потребляемого животными. Содержание жира в организме этих мышей значительно уменьшается. Подкожное введение рекомбинатного лептина (в очень большой дозе — 0,3 мг/кг в сутки) людям на фоне низкокалорийной диеты приводило за 6 месяцев к потере 7,3 кг веса, тогда как введение плацебо при той же диете — к потере только 1,4 кг. Исходно концентрация лептина в сыворотке составляла 15-20 нг/мл, а при введении столь больших доз возрастала до 500-600 нг/мл. При меньших дозах (0,1 мг/кг в сутки), увеличивающих концентрацию лептина в сыворотке до 200-250 нг/мл, потеря веса незначительно отличалась от таковой в группе плацебо. Последствия длительной активации СНС столь высокими дозами лептина остаются неизвестными. Данные, полученные при использовании других активаторов СНС (см. ранее), заставляют относиться к такому лечению с сугубой осторожностью.
Наиболее обоснованным показанием к применению лептина является, вероятно, не идиопатическое ожирение как таковое, а дефицит этого гормона, обусловленный недостаточными запасами жировой ткани или генетическим дефектом его продукции. При генетических или связанных со СПИД’ом ли- поатрофиях лептин мог бы повышать чувствительность тканей к инсулину и концентрацию липопротеинов. Введение лептина показано также в крайне редких случаях врожденной его недостаточности, проявляющейся в раннем детском возрасте массивным ожирением и гиперфагией.
Средства, меняющие распределение питательных веществ в организме
Наименее исследованный подход к терапии ожирения заключается, по-видимому, в изменении состава тела (увеличении БЖМТ) без индукции отрицательного энергетического или жирового баланса. Несмотря на трудности такого подхода, он имеет солидную теоретическую базу. Действительно, ЭЗП зависят в первую очередь от БЖМТ. Поэтому все, что увеличивает БЖМТ, повышает основной обмен (или ЗЭП), по меньшей мере, на 50 ккал/кг в сутки. Следовательно, анаболики, увеличивающие мышечную массу, должны косвенно повышать расходование энергии, т.е. обладать калоригенным действием. Действительно, у культуристов ОЭЗ достигают 4000 ккал/сут и более, что превышает расчетные энергозатраты на само по себе поднятие тяжестей.
А. Андрогены
Введение андрогенов взрослым больным с гипо- гонадизмом, мальчикам допубертатного возраста или женщинам приводит к задержке азота в организме и увеличению БЖМТ (мышечной массы). Энергозатраты возрастают пропорционально увеличению БЖМТ. В зависимости от потребления калорий содержание жира либо снижается, либо увеличивается (с распределением по андроидному, или абдоминальному типу).
Б. Гормон роста
При введении взрослым людям фармакологических доз рекомбинантного гормона роста увеличивается БЖМТ, усиливается липолиз и окисление жира и снижаются жировые запасы в организме. Эти эффекты наблюдались у истощенных больных СПИД’ом и пожилых лиц. ЭЗП возрастают пропорционально увеличению БЖМТ. В некоторых
исследованиях было показано, что введение рекомбинантного гормона роста в течение 6-12 месяцев уменьшает степень абдоминального ожирения и улучшает метаболические показатели висцерального ожирения. Однако очень высокая стоимость этого препарата, как и опасения по поводу возможного развития инсулинорезистентности и гипертриглицеридемии, препятствуют его широкому использованию в лечении ожирения.
В. Резистентные упражнения
Для снижения веса обычно рекомендуют аэробные упражнения, увеличивающие расход энергии. Однако, как уже отмечалось, резистентные упражнения (поднятие тяжестей), приводящие к росту мышечной массы (БЖМТ), также, хотя и не прямо, стимулируют термогенез. У больных СПИД’ом, например, резистентные упражнения значительно увеличивали БЖМТ; пропорционально возрастали ЭЗП и несколько (на 2 кг) уменьшалось содержание жира. Сочетание таких нагрузок с введением андрогенов еще больше увеличивало БЖМТ и ЭЗП, но снижало уровень холестерина ЛПВП и могло иметь другие отрицательные последствия.
«Альтернативная» терапия
Некоторые способы лечения ожирения, пропагандируемые в массовых изданиях, приобрели широкое распространение и, поэтому, требуют комментариев.
А. Добавки хрома
Хромовые добавки по частоте применения уступают разве что добавкам кальция. Реклама утверждает, что хром способствует сжиганию жира, формированию рельефной мускулатуры, снижению уровня глюкозы и липидов в крови. Некоторые данные подтверждают положительное влияние пиколината хрома на уровень глюкозы у больных СД2, но контролируемые исследования не обнаруживают при этом сколько-нибудь заметного снижения содержания жира или увеличения БЖМТ. Не существует также каких-либо биохимических или эндокринологических оснований для применения хрома с этой целью.
Б. Эфедрин из растительного сырья
Широкое распространение приобрел китайский «растительный фен-фен». Этот препарат, получаемый из эфедры, рекламируется как «природное» тонизирующее вещество, снижающее вес и укрепляющее мышцы. Алкалоиды эфедры (эфедрин, псевдоэфедрин) являются мощными стимуляторами сердечной деятельности и нервной системы. Опасность их применения тем более высока, что в растительных препаратах могут присутствовать и другие вредные соединения. Осложнения, к которым приводит использование растительного эфедрина, хорошо известны.