Аутоиммунная надпочечниковая недостаточность
Аутоиммунное поражение надпочечников (первичная надпочечниковая недостаточность, или аддисонова болезнь) редко бывает изолированным. Примерно в 50% случаев в процесс вовлекаются и другие эндокринные железы. В 1963 г. Андерсон (Anderson) с сотр. впервые описали аутоантитела к ткани надпочечников. Тестируя сыворотку больных на срезах надпочечниковой ткани человека, быка или обезьян, эти авторы с помощью имму- нофлуоресцентного метода обнаружили антитела, специфически взаимодействующие с клетками коркового вещества (АКНП). В 1968 г. Андерсоном и др. были выявлены антитела к стероид-продуцирующим клетками (АСК), реагирующие с клетками не только надпочечников, но также гонад и плаценты. Эти антитела обнаруживаются преимущественно у АКНП-позитивных больных с аддисоновой болезнью и преждевременной недостаточностью яичников (аутоиммунный полигландулярный синдром I типа (АПС-I, см. далее). Главным антигеном для АКНП является 21-гидроксилаза стероидов. Антитела к меченой рекомбинантной 21-гидроксилазе выявляются методом иммунопреципитации у 72% больных с изолированной аддисоновой болезнью, 92% — с АПС-1,100% — с АПС-П и у 80% лиц без клинических проявлений аддисоновой болезни, но в сыворотке которых присутствуют АСК. У здоровых доноров крови частота обнаружения антител к 21-гидроксилазе составляет всего 2,5% (табл. 3.2). При исследовании сывороток 808 детей с другими органоспецифическими аутоиммунными заболеваниями (без надпочечниковой недостаточности) АКНП выявлялись в 14% случаев. Дальнейшие наблюдения проводились за 10-ю из таких больных, и через 3-121 мес. у 9 развилась явная аддисонова болезнь, а у последнего из этой группы еще через 2 года — субклиническая. Прогрессирование надпочечниковой недостаточности не зависело ни от титра АКПН или функции надпочечников при первичном обследовании, ни от пола, сопутствующих аутоиммунных заболеваний и гаплотипа HLA. Таким образом, АКНП (или антитела к 21-гидроксилазе) с высокой вероятностью позволяют предвидеть развитие аддисоновой болезни у детей, но у взрослых с органоспецифическими аутоиммунными заболеваниями кумулятивный риск аддисоновой болезни при наличии этих антител составляет примерно 32%.
Предлагаем пройти тесты по эндокринологии с ответами на категорию.
Еще одним антигеном надпочечников является 17а-гидроксилаза. Антитела к этому ферменту присутствуют в сыворотке 5% больных с изолированной аддисоновой болезнью, 55% — с АПС-1, 33% — с АПС-Н и 20% — АКНП-позитивных лиц без явной надпочечниковой недостаточности (см. табл. 3.2). Антитела к третьему надпочечниковому антигену — ферменту, отщепляющему боковую цепь холестерина (P450scc), — находили в сыворотке 9% больных с изолированной аддисоновой
болезнью, 45% — с АПС-1,36% — с АПС-Н и 20% — с АКНП, но без явной надпочечниковой недостаточности (см. табл. 3-2). У больных этих групп антитела к P450scc обнаруживались реже, чем антитела к 21-гидроксилазе, но примерно с той же частотой, что и антитела к 17а-гидроксилазе, а антитела к 21-гидроксилазе присутствовали практически во всех сыворотках, содержащих антитела к 17а-гидроксилазе или к P450scc. АСК, определяемые иммунофлуоресцентным методом, взаимодействуют преимущественно с 17а-гидроксилазой и P450scc, тогда как АКНП — с 21-гидроксилазой.
Надпочечниковые антитела могут взаимодействовать и с другими антигенами, но основную роль играют, по-видимому, три перечисленные (особенно 21-гидроксилаза). In vitro такие антитела ингибируют активность соответствующих ферментов, но их роль в патогенезе клинических проявлений аддисоновой болезни остается недоказанной.
Аутоантитела к надпочечникам при различных синдромах
Об аутоиммунной природе преждевременной недостаточности яичников или офорита у больных с аддисоновой болезнью свидетельствуют следующие данные: 1) присутствие в большинстве случаев АСК, 2) общность аутоантигенов в надпочечниках и яичниках (17а-гидроксилаза и P450scc), 3) лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация яичников и 4) существование экспериментальных моделей этого синдрома. Преждевременная недостаточность яичников может иметь аутоиммунную природу и у больных без аддисоновой болезни. На это указывают нарушения клеточного иммунитета у таких больных, присутствие у ряда из них антител к яичниковой ткани, а также сочетание этой патологии с сахарным диабетом 1 типа и миастенией. Однако отсутствие лимфоцитарной инфильтрации яичников в таких случаях не позволяет безоговорочно принять эту точку зрения.
Роль аутоиммунных реакций в патогенезе орхита у человека изучена хуже, хотя у животных инфекции или травмы яичек могут сопровождаться аутоиммунными реакциями в этой «иммуноприви- легированной» ткани (антигены иммунопривиле- гированных тканей изолированы от иммунной системы, см. ранее).
Аутоиммунный гипофизит
Аутоиммунный (или лимфоцитарный) гипофизит у женщин встречается в 8 раз чаще, чем у мужчин. Его следует исключать при дифференциальной диагностике гипофизарных расстройств у женщин во второй половине беременности и в первые 6 мес. после нее, а также у всех больных с сопутствующими аутоиммунными заболеваниями (тирео- идитом, адреналитом, аутоиммунным гипопарати- реозом, атрофическим гастритом). После 1962 г. (когда это заболевание было выявлено впервые) в литературе описано более 100 таких случаев. Антитела к ткани гипофиза в сыворотке больных обнаруживаются редко, и поэтому подтверждение диагноза аутоиммунного гипофизита требует гистологического исследования гипофиза. Однако при подозрении на аутоиммунный гипофизит (транзи- торные эндокринные расстройства и симптомы сдавления) можно попытаться ограничиться консервативными лечебными мероприятиями. Еще одна форма аутоиммунного гипофизита — грану- ломатозный гипофизит — чаще встречается у женщин в постклимактерическом периоде.
Аутоиммунный гипопаратиреоз
Аутоиммунный (или идиопатический) гипопаратиреоз является одним из основных компонентов АПС-I (см. далее). Описаны и спорадические случаи, иногда сопровождающиеся у женщин тиреоидитом Хашимото. На аутоиммунную природу этого заболевания указывает его сочетание с другой аутоиммунной патологией, а также
присутствие в сыворотке многих больных аутоантител к ткани околощитовидных желез. В культуре бычьих паратиреоидных клеток эти антитела оказывают комплемент-зависимое цитотоксиче- ское действие. В качестве аутоантигена околощитовидных желез идентифицирован, по меньшей мере, один белок — кальциевый рецептор (Ca-SR). Он играет важнейшую роль в регуляции секреции паратгормона (ПТГ) и абсорбции кальция в почечных канальцах. Ca-SR принадлежит к семейству сопряженных с G-белками рецепторов с семью трансмембранными доменами. Он присутствует также на С-клетках щитовидной железы, в гипофизе, гипоталамусе и других отделах головного мозга. Роль аутоиммунной реакции, направленной против этого рецептора, в патогенезе гипопа- ратиреоза не совсем ясна. Предполагается, однако, что угнетение синтеза и секреции ПТГ обусловлено хронической стимуляцией Ca-SR. Частота обнаружения антител к Ca-SR в сыворотке больных с клиническим диагнозом идиопатического гипо- паратиреоза, по данным одного из исследований, составляет 56%. Присутствие таких антител может иметь прогностическое значение у больных группы риска (т.е. при аутоиммунных заболеваниях других эндокринных желез). Кроме того, у больного с множественными аутоиммунными заболеваниями недавно была обнаружена чувствительная к глюкокортикоидам гиперкальцие- мия, обусловленная аутоантителами класса IgG4, блокирующими Ca-SR.