Ошибка
  • JUser: :_load: Не удалось загрузить пользователя с ID: 572

Адренокортикотропный гормон (актг). 2 часть

Категория: Эндокринология

Уровень АКТГ в плазме

Короткий t1/2 АКТГ и эпизодическая его секре­ция, обусловливающая широкие колебания уровня этого гормона в плазме, делают его базальную концентрацию ненадежным показате­лем функции гипофиза. Поэтому одновременно необходимо исследовать секрецию кортизола ко­рой надпочечников. Такие определения позволя­ют дифференцировать первичную и вторичную недостаточность этих желез и причины синдро­ма Кушинга.

Оценка недостаточности АКТГ

По результатам определения базального уровня кортизола также нельзя судить о дефиците АКТГ. Поскольку концентрации кортизола в плазме в ве­черние часы снижены (в соответствии с нормаль­ным суточным ритмом его секреции), его определе­ние в это время не имеет диагностического значения.

Уровни кортизола в плазме обычно наиболее вы­соки в ранние утренние часы, но и эти показатели у здоровых людей и больных с надпочечниковой недостаточностью перекрываются. Концентрация кортизола в 8 часов утра ниже 5 мкг% (138 нмоль/л) делает диагноз надпочечниковой недостаточности весьма вероятным, и чем эта концентрация ниже, тем диагноз более вероятен. И наоборот, уровень кортизола в плазме выше 20 мкг% (552 нмоль/л) практически исключает этот диагноз. Точно так же, содержание кортизола в слюне ниже 1,8 нг/мл (5 нмоль/л) в 8 часов утра позволяет предполагать надпочечниковую недостаточность, тогда как его уровень выше 5,8 нг/мл (16 нмоль/л) резко сни­жает вероятность этого диагноза. Таким образом, для диагностики дефицита АКТГ (вторичной над­почечниковой недостаточности) необходимо про­водить провокационные пробы с оценкой резервов гипоталамо-гипофизарной системы.

Стимуляция надпочечников

При длительном дефиците АКТГ развива­ется атрофия надпочечников. Поэтому первым и наиболее простым способом оценки состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой сис­темы является определение реакции кортизола плазмы на АКТГ (тетракозактид). У здоровых людей инъекция тетракозактида (250 мкг) вы­зывает быстрый (в течение первых 30 мин) подъ­ем уровня кортизола не менее чем до 18-20 мкг% (496-552 нмоль/л), и эта реакция обычно совпада­ет с реакцией кортизола на инсулиновую гипогли­кемию. Меньшая реакция на АКТГ подтверждает диагноз недостаточности коры надпочечников. Однако и при нормальной реакции нельзя быть уверенным в адекватности подъема уровня кор­тизола в ответ на стресс. Так, после отмены длительной глюкокортикоидной терапии реакция кортизола на экзогенный АКТГ восстанав­ливается раньше, чем приходит в норму состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систе­мы. Поэтому в периоды стресса такие больные должны получать глюкокортикоиды, по меньшей мере, на протяжении 1 года после отмены стероид­ной терапии, пока реакция этой системы на стресс не восстановится в полном объеме.

Чувствительность пробы с АКТГ при вторич­ной надпочечниковой недостаточности возрастает, если вводить более физиологическую дозу — 1 мкг. При полной хронической вторичной недостаточ­ности надпочечников реакция кортизола на 1 мкг синтетического АКТГ лучше коррелируется с его реакцией на инсулиновую гипогликемию. Однако при частичной вторичной надпочечниковой недо­статочности результаты этой пробы менее надеж­ны. Поэтому пробой выбора остается стандартная проба с 250 мкг АКТГ. Тем не менее обе эти пробы уступают в точности ночной пробе с метирапоном.

Стимуляция гипофиза

Непосредственная оценка гипофизарных ре­зервов АКТГ возможна с помощью проб с инсули­новой гипогликемией, введением метирапона или КРГ. Если реакция кортизола на АКТГ оказывает­ся ниже нормальной, то необходимость в проведе­нии этих проб отпадает.

Инсулиновая гипогликемия   

Гипогликемия (уровень глюкозы крови ниже 40 мг%), ведущая к недостаточному снабжению глюкозой ЦНС, подобно любому стрессу активи­рует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Падение уровня глюкозы должно сопрово­ждаться адренергической симптоматикой (потли­востью, тахикардией, слабостью, головной болью). У здоровых людей уровень кортизола в плазме при этом возрастает до 18-20 мкг% (496-552 нмоль/л) и выше. Содержание АКТГ в плазме также увели­чивается, но его определяют реже, поскольку из-за импульсного характера секреции этого гормона приходится отбирать пробы крови с большей ча­стотой. Кроме того, нормальная реакция АКТГ в таких условиях определена недостаточно точно. Хотя реакция на инсулиновую гипогликемию по­зволяет наиболее надежно предвидеть реакцию АКТГ при стрессе, в настоящее время эта проба проводится редко, так как требует присутствия врача и противопоказана пожилым людям, боль­ным с сердечно-сосудистой патологией, нарушени­ем мозгового кровообращения и судорожными рас­стройствами. При подозрении на ограниченность надпочечниковых резервов ее следует проводить с осторожностью, поскольку возможно развитие тяжелой гипогликемии. В таких случаях этой про­бе всегда должна предшествовать стимуляционная проба с АКТГ.

Проба с метирапоном

Другим способом оценки секреторного резер­ва АКТГ служит проба с метирапоном. Метирапон ингибирует фермент Р450с11 (11 р-гидроксилазу), катализирующий последний этап биосинте­за кортизола. Блокада секреции кортизола исключает его тормозящее влияние на гипоталамо-гипофизарную систему по меха­низму отрицательной обратной связи, что при­водит к компенсаторному повышению секреции АКТГ. Последнее стимулирует биосинтез стерои­дов на этапах, предшествующих синтезу кортизола, и это проявляется возрастанием уровня его предше­ственника (11 -дезоксикортизола) в плазме. Ночная проба наиболее проста. Метирапон в дозе 30 мг/кг вводят внутрь в полночь, а концентрацию 11-дезок­сикортизола определяют в крови, взятой на следу­ющее утро. У здоровых людей уровень этого сое­динения должен превышать 7 мкг% (0,2 нмоль/л). При подозрении на надпочечниковую недостаточ­ность и эту пробу следует проводить с осторожно­стью, предваряя ее быстрой пробой с АКТГ (см. ра­нее). Из-за риска развития острой надпочечнико­вой недостаточности от традиционной 3-дневной пробы с метирапоном в настоящее время отказа­лись. Ночная проба с метирапоном наиболее ин­формативна у больных с частичной вторичной не­достаточностью надпочечников, у которых быстрая проба с АКТГ не выявляет патологии. Результаты ночной пробы с метирапоном совпадают с данны­ми пробы с инсулиновой гипогликемией.

Проба с КРГ

Для оценки динамики секреции АКТГ исполь­зуют внутривенное введение овечьего КРГ. У здо­ровых людей введение КРГ в дозе 1 мкг/кг вызы­вает подъем уровня АКТГ (с пиком через 15 мин) и кортизола (с пиком через 30-60 мин). Эта проба может сопровождаться легким покраснением лица, одышкой, тахикардией и снижением артериально­го давления. При первичной надпочечниковой не­достаточности повышен как базальный уровень АКТГ, так и его реакция на КРГ. При вторичной надпочечниковой недостаточности (обусловлен­ной деструкцией кортикотрофов гипофиза) реак­ция на КРГ отсутствует, но при гипоталамических нарушениях наблюдается более длительная и уси­ленная реакция АКТГ, пик которой регистриру­ется позднее. С помощью этой пробы частичную вторичную надпочечниковую недостаточность не всегда можно отличить от нормы, и поэтому она имеет меньшее диагностическое значение, чем опи­санные выше.

Гиперсекреция АКТГ

Гиперсекреция АКТГ проявляется гиперфунк­цией коры надпочечников (синдромом Кушинга).

Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить