Недостаточность вазопрессина: несахарный диабет. 2 часть

Эссенциальная гипернатриемия: гипоталамический несахарный диабет с адипсией

Редкий вариант несахарного диабета обуслов­лен выпадением функции осморецепторов при со­хранении функции барорецепторов. В таких случа­ях больные не чувствуют жажду и поэтому не пьют воду. Это приводит к возрастанию П_осм, так как ос­мостат не реагирует на ее повышение усилением секреции АВП или стимуляцией жажды. Однако синтез и запасы АВП нормальны, о чем свидетель­ствуют пробы со стимуляцией барорецепторов. Кроме того, при той степени дегидратации, когда секреция АВП стимулируется через барорецепто­ры, возрастающая М_осм препятствует дальнейше­му увеличению концентрации натрия в сыворотке, даже в отсутствие жажды.

Церебральная аноксия/«смерть мозга»

При «смерти мозга», когда жизнь больного под­держивают в надежде сохранить органы для транс­плантации, часто развивается несахарный диабет как часть патологии ЦНС.

Первичные полидипсия и полиурия

Первичной полидипсией называют неоправдан­ное потребление больших количеств жидкости. Это вызывает умеренное снижение П_осм, что ос­лабляет секрецию АВП и приводит к экскреции ог­ромного объема мочи. Поскольку почки способны за сутки выводить почти 18 л разведенной мочи, Посм, ^как правило, удерживается в границах нор­мальных колебаний (хотя иногда падает ниже нор­мы для данного больного). Практически любой па­тологический процесс в гипоталамусе, вызываю­щий несахарный диабет, в редких случаях может первично стимулировать центр жажды и формиро­вать органическую основу первичной полидипсии. В других случаях первичная полидипсия обуслов­ливается нарушением психики, когда обильное по­требление жидкости и выведение больших коли­честв мочи считаются больными средством «про­мывания организма». Проходя по собирательным трубочкам, избыточные количества воды вымы­вают мочевину из внутренней части мозгового вещества почек и снижают его осмоляльность. Кро­ме того, при хроническом угнетении секреции АВП в клетках собирательных трубочек снижается уро­вень аквапоринов, что еще больше нарушает спо­собность максимально концентрировать мочу. Ог­раничение жидкости уже через несколько дней нормализует регуляцию водного обмена.

Первичная полиурия может развиться и при па­рентеральном введении больших количеств жид­кости. Это иногда наблюдается у больных в после­операционном периоде (при операциях на любых органах). Хирургический стресс часто стимулиру­ет секрецию АВП, и поэтому вводимые жидкости задерживается в организме. После операции, когда стресс минует, задержанная жидкость выводится с мочой. Если же в это время парентерально вводят большие количества жидкости, то повышенный диурез сохраняется долго. При введении физиоло­гического раствора выделяется большое количест­во изотонической мочи. При большом объеме вво­димого раствора теряется способность к разведе­нию или концентрированию мочи выше и ниже изоосмотического уровня (независимо от исполь­зуемых лекарственных средств). Осмотическая на­грузка обусловливает нечувствительность боль­ных даже к десмопрессину, что значительно затруд­няет лечение.

Визуализация нейрогипофиза

Методы визуализации гипоталамуса занимают важное место в диагностике несахарного диабета. Как отмечалось выше, симптомы этого заболевания возникают лишь тогда, когда погибает более 90% АВП-секретирующих нейронов. Паравентрикуляр- ные и супраоптические ядра расположены на значи­тельном расстоянии друг от друга, и поэтому опухо­ли, вызывающие несахарный диабет должны быть либо достаточно крупными, чтобы разрушить столь большое число нейронов, либо (что чаще) локализо­ваться тотчас над диафрагмой турецкого седла, где нейрогипофизарные тракты с обеих сторон сближа­ются при входе в ножку гипофиза. Небольшие опу­холи передней доли гипофиза, не выходящие за пре­делы турецкого седла, никогда не вызывают неса­харный диабет. На Т1-взвешенных изображениях при МРТ задняя доля гипофиза выглядит ярким пятном, которое обусловлено запасами гормона. Такое пятно выявляется у большинства здоровых людей, хотя его яркость с возрастом ослабевает. У большинства же больных несахарным диабе­том пятно отсутствует. Утолщение ножки гипофиза в отсутствие яркого пятна характерно для некото­рых гранулематозных процессов в нейрогипофизе и лимфоцитарного инфундибулита.

Нефрогенный несахарный диабет

Врожденный нефрогенный несахарный диабет

Врожденный нефрогенный несахарный диабет может иметь две причины:

1) мутации гена V₂-рецептора, наследуемые Х-сцепленным рецессивным способом (более 90% случаев) и

2) мутации гена аквапорина-2, формирующего водные каналы; эти мутации наследуются аутосомно-рецессивным способом.

У женщин, Х-сцепленные аномалии У₂-рецепто- ра клинически не проявляются. Точно так же, бо­лезнь отсутствует и у носителей рецессивных мута­ций гена аквапорина-2. Заболевание, наследуемое сцеплено с Х-хромосомой, естественно, проявляет­ся только у мужчин. В тех случаях, когда оба родите­ля являются носителями рецессивной мутации гена аквапорина-2, нефрогенный несахарный диабет встречается с равной частотой у мужчин и женщин.

Независимо от своей причины нефрогенный не­сахарный диабет обычно проявляется на первой неделе жизни рвотой, запорами, отставанием в раз­витии, лихорадкой и полиурией. Характерна ги- пернатриемия и низкая М_осм. Уровень АВП в сы­воротке повышен.

Приобретенный нефрогенный несахарный диабет  

Выделение концентрированной мочи обусловле­но гиперосмоляльностью внутренней части мозго­вого вещества почек, что в свою очередь зависит от строения этих органов с наличием нисходящей и восходящей частей петель Генле, нормальным транспортом натрия, нормальной функцией аквапо­ринов и сохранностью прямых артериол. Последние препятствуют отмыванию внутренней части мозго­вого вещества почек при нормальном кровотоке. Одна из форм нефрогенного несахарного диабета связана с нарушением строения почек, например, их поликистозом, инфарктом, серповидноклеточной анемией и т.п. Полиурия на фоне гипокалиемии или гиперкальциемии обусловлена снижением экспрес­сии аквапорина-2. Среди нефротоксичных лекарст­венных средств нефрогенный диабет чаще всего вы­зывают литий и демеклоциклин.

Лечение несахарного диабета

Как упоминалось выше, взрослый человек с со­храненным механизмом утоления жажды обычно потребляет количество жидкости, достаточное для удержания уровня натрия в сыворотке в нормаль­ных пределах. Однако при нехватке воды или на­рушении сознания может развиться тяжелое обез­воживание и гипернатриемия. Те или иные заболе­вания (например, гранулематозные процессы), сопровождающиеся гипоталамическим несахар­ным диабетом, требуют специфического лечения. Однако даже успешное их лечение редко приводит к ремиссии несахарного диабета.

Для лечения гипоталамического несахарного диабета лучше всего использовать аналог АВП дес­мопрессин (дезамино, D-8 аргинин-вазопрессин, ДДАВП). Удаление амино-группы в 1 положении АВП удлиняет время присутствия вещества в кро­ви, а замена L-аргинина на D-аргинин в положе­нии 8 значительно снижает прессорную активность гормона. Таким образом, десмопрессин высоко из­бирательно взаимодействует с V₂-рецепторами, и его антидиуретическая активность превосходит активность L-АВП почти в 2000 раз. Десмопрессин выпускается в таблетках (по 0,1 и 0,2 мг), а также в виде растворов для орошения слизистой носа и парентерального введения. Продолжительность действия десмопрессина у разных людей различна, и поэтому его дозы следует подбирать индивиду­ально. Обычно удовлетворительного эффекта уда­ется достичь при использовании 2-3 таблеток в сутки или 1-2 орошений носа. Парентеральный препарат можно вводить внутривенно, внутримы­шечно или подкожно, и такие способы в 5-20 раз эффективнее интраназального введения. Десмо­прессин довольно дорог, и многим больным выгод­нее использовать его в меньших дозах, но чаще. Су­ществуют и другие препараты, увеличивающие продолжительность действия или секрецию АВП. К ним относятся хлорпропамид, карбамазепин, клофибрат и индаметацин, но их при несахарном диабете применяют редко. Десмопрессин — един­ственный препарат, рекомендованный при неса­харном диабете у беременных, поскольку он устой­чив к действию цистеинаминопептидазы и облада­ет минимальной активностью окситоцина.

Больным с нарушенным механизмом жажды по­казано постоянное применение десмопрессина, обес­печивающее выделение концентрированной мочи, и жесткий контроль потребления жидкости для под­держания нормального уровня натрия в сыворотке.

При нефрогенном несахарном диабете необхо­димо отменить или снизить дозу любого препарата, который мог бы нарушать функцию почек или электролитный баланс. При врожденном нефро­генном несахарном диабете лечение должно быть направлено на снижение объема мочи с помощью диеты с низким содержанием натрия и приема тиазидных диуретиков. Это усиливает выведение натрия с мочой, приводя к уменьшению объема внеклеточной жидкости, снижению скорости клубочковой фильтрации, меньшему поступлению жидкости в собирательные трубочки почек и сни­жению объема мочи. В таких случаях особенно ре­комендуется амилорид, так как он способствует со­хранению калия в организме. Амилорид целесооб­разно использовать и при нефрогенном несахарном диабете, вызванном литием (если литий нельзя от­менить), поскольку этот препарат уменьшает по­ступление лития в клетки дистальных почечных канальцев. Индометацин обладает антидиуретическим действием и снижает объем мочи при нефро­генном несахарном диабете, но его применение гро­зит желудочно-кишечным кровотечением.