Сахарный диабет 2 типа - Медицинский справочник
Ошибка
  • JUser: :_load: Не удалось загрузить пользователя с ID: 572

Сахарный диабет 2 типа

Категория: Эндокринология

Сахарный диабет 2 типа (раньше называвшийся инсулинонезависимым), характеризуется инсулинорезистентностью и относительной, а не абсолют­ной, недостаточностью инсулина. В США на его долю приходится 80-90% всех случаев сахарного диабета. Диабет этого типа обычно диагностируется у лиц старше 40 лет с той или иной степенью ожире­ния. Для таких больных инсулинотерапия не явля­ется жизненно необходимой, хотя со временем сек­реция инсулина у них нарушается, и у многих воз­никает потребность в экзогенном инсулине. Кетоз в этих случаях развивается редко, только как следст­вие тяжелого стресса (травмы или инфекции).

Характер первичного дефекта при сахарном диабете 2 типа остается неизвестным. Нечувстви­тельность тканей к инсулину, характерную для большинства больных независимо от их веса, от­носят на счет нескольких различных факторов, включая гипотетический генетический фактор, активность которого возрастает в таких провоцирующих инсулинорезистентность усло­виях, как возраст, сидячий образ жизни и абдоми­нальное (висцеральное) ожирение. Кроме того, са­харному диабету 2 типа сопутствует снижение ре­акции панкреатических Р-клеток на глюкозу — генетический дефект, усугубляющийся с возрас­том вследствие постепенного замещения Р-клеток амилоидными отложениями. Хроническая ги­пергликемия, развивающаяся в таких условиях, способствует как формированию инсулинорези- стентности тканей, так и нарушению реакции р-клеток на инсулин. Снижение уровня глюкозы в крови в какой-то степени повышает чувстви­тельность тканей к инсулину и его секрецию в от­вет на глюкозу. Сахарный диабет 2 типа часто ос­тается недиагностированным на протяжении мно­гих лет, поскольку гипергликемия развивается очень медленно и вначале остается бессимптом­ной. Однако, несмотря на столь «мягкое» течение диабета, он сопряжен с высоким риском макро- и осложнений.

Генетика сахарного диабета 2 типа изучена недостаточно, хотя предрасположенность к нему во многом зависит именно от генетических факто­ров. Это связано, по всей вероятности, с гетероген­ной природой заболевания и трудностью вычлене­ния роли приобретенных факторов, влияющих на секрецию инсулина и регуляцию гликемии.

Подгруппы сахарного диабета 2 типа

Сахарный диабет 2 типа разделяют на две под­группы в зависимости от наличия или отсутствия ожирения. Особенности этого заболевания, кото­рые позволили бы осуществить его дальнейшую классификацию, в настоящее время неизвестны. Уровень инсулина в сыворотке зависит от степени гипергликемии и является слишком ненадежным показателем, чтобы его можно было бы использо­вать для такой классификации.

Диабет 2 типа с ожирением

Распространенность ожирения среди больных диабетом из разных расовых групп различна. Если среди китайцев и японцев с сахарным диабетом 2 типа она не превышает 30%, то в Северной Аме­рике, Европе и Африке ожирение наблюдается у 60-80% больных, а у индейцев Пима и жителей тихоокеанских островов Науру и Самоа достигает 100%. Снижение чувствительности к эндогенному инсулину коррелирует с выраженностью преиму­щественно абдоминального ожирения, т.е. с отно­шением окружностей талии и бедер. Кроме того, растяжение адипоцитов и высокое содержание гли­когена и жира в печеночных и мышечных клетках также препятствуют дальнейшему запасанию этих веществ. В относительно легких случаях заболева­ния часто имеет место гиперплазия панкреатиче­ских р-клеток, что и определяет, по-видимому, со­хранение или даже усиление реакции инсулина на глюкозу и другие стимулы. В более тяжелых случаях хроническая гипергликемия натощак мо­жет стать причиной вторичного (и потенциально обратимого) ослабления секреции инсулина. Этот феномен называют «десенситизацией» р-клеток или «глюкозотоксичностью». Он специфичен именно для глюкозы, и снижение гипергликемии под влиянием диеты, производных сульфанилмо- чевины или инсулина восстанавливает чувстви­тельность Р-клеток к стимуляции глюкозой.

Однако гипергликемия имеет место не у всех больных с ожирением и инсулинорезистентно- стью. Сахарный диабет при наличии инсулиноре- зистентности развивается лишь при исходном на­рушении способности р-клеток компенсировать возросшие потребности в инсулине. Кроме того, как отмечено выше, у больных сахарным диабетом 2 типа функция р-клеток прогрессивно снижается, что приводит к дальнейшему повышению уровня глюкозы в крови, даже если степень инсулинорези- стентности остается стабильной.

Метаболический синдром (синдром X)

Сахарный диабет 2 типа с ожирением и инсу- линорезистентностью нередко сопровождается рядом других сдвигов, которые получили назва­ние метаболического синдрома. Гипергликемия у таких больных часто регистрируется на фоне ги- перинсулинемии, дислипидемии и артериальной гипертонии, что приводит к ишемической болез­ни сердца и инсульту. Предполагается, что в осно­ве сочетания этих нарушений лежит генетический дефект, обусловливающий инсулинорезистент- ность, особенно в тех случаях, когда она усугубля­ется ожирением. Согласно данной гипотезе, нару­шение действия инсулина приводит к гипер­гликемии, которая, в свою очередь, вызывает гиперинсулинемию. Если возрастание уровня ин­сулина недостаточно для компенсации гипергли­кемии, то проявляется сахарный диабет 2 типа.

Повышенный уровень инсулина способствует по­вышению реабсорбции натрия в почечных каналь­цах, что приводит к артериальной гипертонии. Ги- перинсулинемия усиливает также продукцию ли- попротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) в печени, приводя к гипертриглицеридемии [и, сле­довательно, к снижению холестерина ЛПВП (ли- попротеинов высокой плотности)]. Больше того, повышенный уровень инсулина (из-за его взаимо­действия с рецепторами ростовых факторов) мо­жет стимулировать пролиферацию эндотелиаль­ных и гладкомышечных сосудистых клеток, спо­собствуя развитию атеросклероза.

Хотя связь между перечисленными нарушения­ми не вызывает сомнений, механизм этой связи ос­тается недоказанным и требует экспериментальных исследований. Не все согласны с тем, что причиной артериальной гипертонии является гиперинсули- немия, обусловленная инсулинорезистентностью. Действительно, у больных с гиперинсулинемией вследствие инсулиномы артериальное давление обычно остается нормальным, а удаление опухоли, нормализующее уровень инсулина, не приводит к снижению давления.

Альтернативная гипотеза исходит из роли вис­церального ожирения как прямой причины всех ос­тальных компонентов метаболического синдрома. Висцеральное ожирение является независимым фактором риска всех этих компонентов. Адипо- циты секретируют фактор некроза опухолей-а (ФНО-а), лептин, адипонектин и резистин (см. книгу 2). Роль всех этих соединений в качестве причины метаболического синдрома продолжает изучаться, но совершенно ясно, что адипоциты не являются безучастными свидетелями возникаю­щих изменений, а играют активную роль в разви­тии системной инсулинорезистентности, артери­альной гипертонии и гиперлипидемии. Больше того, висцеральное ожирение увеличивает опас­ность тромбоза сосудов, поскольку при этом со­стоянии возрастает уровень ингибитора активато­ра плазминогена-1 (PAI-1), продуцируемого саль­никовыми адипоцитами и ингибирующего лизис тромба. Все это подчеркивает важность использо­вания диеты и физических нагрузок (снижающих степень висцерального ожирения) в лечении мета­болического синдрома и сахарного диабета 2 типа с ожирением.

Главный смысл объединения перечисленных нарушений в один синдром (как бы его ни назы­вать) заключается в привлечении внимания врачей к необходимости коррекции не только гиперглике­мии, но и артериальной гипертонии и гиперлипиде­мии, которые у таких больных являются основной причиной инфарктов, инсультов и смерти. Кроме того, врачи должны помнить, что выбирая гипотен­зивные или гиполипидемические средства для уст­ранения соответствующих компонентов синдрома, необходимо учитывать возможные побочные влия­ния таких средств на другие его компоненты. На­пример, не следует применять гипотензивные сред­ства, повышающие уровень липидов (диуретики, (3-блокаторы) или содержание сахара в крови (диу­ретики). Точно так же, нужно воздерживаться от на­значения средств, снижающих гиперлипидемию, но увеличивающих инсулинорезистентность вслед­ствие повышения гликемии (ниацин).

Сахарный диабет 2 типа без ожирения 

Ожирение отсутствует примерно у 20-40% боль­ных сахарным диабетом 2 типа (среди больных в Азии этот процент выше, а среди жителей тихооке­анских островов и индейцев Пима, проживающих на юго-западе Америки и в Мексике, — ниже). Ос­новной дефект при сахарном диабете 2 типа без ожирения заключается, по-видимому, в недостаточ­ной секреции инсулина (3-клетками, но определен­ная роль принадлежит и инсулинорезистентности. Эта степень инсулинорезистентности в большинст­ве случаев не имеет клинического значения, так как такие больные обычно (в отсутствие редких сопут­ствующих состояний — липоатрофии или acanthosis nigricans) поддаются инсулинотерапии.

Сахарный диабет 2 типа пока считается идиопа- тическим заболеванием. Однако, благодаря разра­ботке биотехнологических методов, все чаще обна­руживается причинная роль генетических дефек­тов, особенно среди больных без ожирения. Больных с наличием таких дефектов недавно выде­лили в отдельную группу (см. табл. 8.5). У боль­шинства из них либо нарушено действие инсулина на пострецепторном уровне, либо отсутствует или запаздывает первая фаза секреции инсулина в от­вет на глюкозу. В то же время другие стимулы (внутривенное введение аминокислот или толбу- тамида, а также внутримышечное введение глюка­гона) часто увеличивают острый выброс инсулина.

Гипергликемия у больных с сахарным диабетом 2 типа нередко поддается лечению диетой или пе- роральными противодиабетическими средствами. Иногда для этого (но не для предотвращения кетоацидоза) приходится применять инсулин.

Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить