Сбалансированная диета остается одним из основных методов лечения сахарного диабета, хотя большинство больных не придерживаются диетических рекомендаций. Диета больных должна зависеть от типа сахарного диабета. У больных с ожирением и легкой гипергликемией главная цель диетотерапии заключается в снижении веса за счет ограничения потребления калорий. Поэтому в таких случаях рекомендуется не столько изменение набора потребляемых продуктов, сколько уменьшение числа легких закусок и количества пищи. Гораздо сложнее подобрать диету для больных без ожирения, нуждающихся в инсулине. Снижение веса — неимоверно трудная задача, решение которой требует тщательного наблюдения за больными и их специального обучения.
Рекомендации ADA
В современных рекомендациях ADA подчеркивается необходимость пересмотра концепции единой диеты для больных сахарным диабетом. При диабете 2 типа вместо диеты с 55-60% углеводов рекомендуется значительно меньшее их потребление, поскольку высокоуглеводная диета способствует развитию гипергликемии, гипертриглицери- демии и снижению уровня холестерина ЛПВП. При сахарном диабете 2 типа с ожирением потребление глюкозы и жиров должно учитывать основную цель диетотерапии — снижение веса больных. Таким больным следует ограничить потребление углеводов, заменяя их мононенасыщенными жирами, не увеличивающими уровень холестерина в крови (оливковым маслом, твердыми сортами маргарина или маслами орехов и авокадо). То же показано больным сахарным диабетом 1 типа, получающих интенсивную инсулинотерапию, так как потребление большого количества углеводов затрудняет поддержание близкого к норме уровня сахара в крови. При диабете обоих типов сохраняется рекомендация ограничивать потребление холестерина 300 мг в день. Доля белка в диете не должна превышать 10-20% общей калорийности, а на насыщенные и полиненасыщенные жиры должно приходиться по 8-9% каждого. Остальные калорические потребности следует компенсировать моно- ненасыщенными жирами и углеводами (с 20-35 г пищевых волокон) при индивидуальном подборе их соотношения. Прежние рекомендации, касающиеся полиненасыщенных жиров как важного компонента диеты для больных диабетом, пересмотрены ввиду опасности этих соединений. Полиненасыщенные жирные кислоты способствуют окислению ЛПНП и снижению уровня холестерина ЛПВП, а то и другое способствует развитию атеросклероза. Кроме того, большие количества полиненасыщенных жиров увеличивают риск раковых заболеваний. В качестве заменителей красного мяса рекомендуется мясо птицы, телятина и рыба, содержащие малое количество насыщенных жиров. Среди насыщенных жирных кислот наименьшей способностью повышать уровень холестерина обладает стеариновая кислота, так как она быстро превращается в олеиновую. В животном жире и кокосовом масле содержится пальмитиновая кислота — основной источник образования холестерина. В отличие от прежних утверждений, ADA не считает, что потребление белка в количестве, меньшем 10% общей калорийности диеты (- 0,8 г/кг в день), положительно сказывается на развитии нефропатии. Более того, это может оказаться опасным. Перечень взаимозаменяемых продуктов питания можно получить в ADA.
Специальные вопросы диеты
А. Пищевые волокна
Пищевыми волокнами называют вещества растительного происхождения (такие, как отруби, смолы и пектин), которые не усваиваются организмом человека. Нерастворимые волокна (целлюлоза и гемицеллюлоза), присутствующие в отрубях, ускоряют прохождение пищи по кишечнику и улучшают функцию толстой кишки. С другой стороны, растворимые волокна (например, смолы и пектины, которые содержатся в бобовых, овсяной муке и яблочной кожуре), замедляют опустошение желудка и кишечника, уменьшая всасывание глюкозы и гипергликемию после еды. Больным сахарным диабетом ADA рекомендует постоянно использовать в диете овсяные каши, зерновые хлопья и бобы с относительно высоким содержанием растворимых пищевых волокон, которые снижают также уровень холестерина в крови.
Б. Гликемический индекс
Для количественной оценки способности тех или иных продуктов повышать уровень глюкозы в крови используют так называемый гликемический индекс (ГИ), который рассчитывают, сравнивая площадь под сахарной кривой за 3 часа после приема пищи (содержащей 50 г углеводов) с соответствующей площадью после приема того же количества стандартного продукта (глюкозы или белого хлеба).
В качестве стандартного продукта чаще используют белый хлеб, а не глюкозу, поскольку он вкуснее и задерживает эвакуацию желудочного содержимого в меньшей степени, чем раствор глюкозы.
ГИ различных продуктов не совпадают у здоровых людей и больных сахарным диабетом. По отношению к белому хлебу, ГИ которого принят за 100, средние ГИ для жаренного картофеля составляют 135, столового сахара (сахарозы) — 86, макарон — 66, фасоли — 54, мороженого — 52 и чечевицы — 43. Расчет ГИ для отдельных продуктов не слишком надежен, поскольку присутствие жиров и белков в смешанной пище значительно меняет этот показатель.
Оценка значения ГИ при подборе диеты для больных сахарным диабетом требует проверки постоянства этого показателя для одних и тех же продуктов у данного больного, а также исследования зависимости секреторной активности р-клеток от ГИ. Некоторое количество сахарозы, особенно потребляемое вместе с пищевыми волокнами (зерновыми хлопьями или мукой грубого помола), по-видимому, повышает уровень сахара в крови не больше, чем такая же порция картофеля, риса или хлеба.
В. Заменители сахара
В качестве непитательного заменителя сахара широко используется сахарин, который продолжают добавлять в некоторые продукты и напитки, несмотря на то, что FDA предупреждает о возможном
канцерогенном эффекте его длительного потребления (рак мочевого пузыря). В последних рекомендациях ADA подчеркивается безопасность всех одобренных FDA заменителей сахара для больных сахарным диабетом.
Наиболее доказанной, вероятно, является безопасность аспартама. Это вещество состоит из двух аминокислот — аспарагиновой кислоты и фенилаланина, сочетание которых оказывается в 180 раз слаще сахарозы. Однако аспартам разрушается при нагревании, и его нельзя использовать при приготовлении горячей пищи.
В качестве заменителей сахара используют сор- битол и ксилол. Какие-либо вредные последствия потребления сорбитолсодержащих продуктов (за исключением поноса, вызываемого большими количествами этого вещества) не установлены. Природным сахаром является фруктоза, обладающая очень сладким вкусом. Она лишь незначительно повышает уровень глюкозы в плазме и не требует инсулина для своего усвоения. Однако большие количества фруктозы (до 20% общей калорийности пищи) могут повышать уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП в сыворотке. Поэтому, по мнению ADA, она не обладает преимуществами перед другими заменителями сахара. Это вовсе не означает запрета на потребление богатых фруктозой фруктов и овощей или умеренного количества подслащенных фруктозой продуктов.
Г. Рыбий жир и другие масла
Омега-3 жирные кислоты снижают содержание триглицеридов и холестерина ЛПОНП в сыворотке, а также препятствуют агрегации тромбоцитов. По данным лионского исследования «диета-сердце», высокое потребление а-линоленовой кислоты (в отсутствие сахарного диабета) способствует вторичной профилактике ИБС. Диета, богатая овощами и фруктами, обеспечивает организм большими количествами природных антиоксидантов. Сведения о целесообразности использования всех этих масел при сахарном диабете практически отсутствуют.