Угасание функции яичников становится заметным и может проявиться с 35 лет в виде дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) и приливов в лютеиновой фазе цикла.

Первые симптомы эстрогенной недостаточности связаны с приливами, сердцебиением, потливостью, забывчивостью, бессонницей, раздражительностью или апатией. Окружающие близкие люди советуют потерпеть, так как симптомы, по их мнению, со временем прекра­тятся.

Но это не совсем так. Даже при самых легких симптомах (или их отсутствии) развиваются скрытые осложнения, уверенно ведущие к сердечно-сосудистым заболеваниям, остеопорозу, генитальной атрофии. «Внезапно» начинаются поздние осложнения — инфаркт, кровоизлияние в мозг, перелом костей, недержание мочи.

Посещая гинеколога, такие женщины обычно говорят: «У меня не было климакса, но начали побаливать сердце, поясница, суставы, участилось мочеиспускание, а терапевт почему-то назначил консультацию гинеколога».

Терапевт поступил правильно, и если женщина еще не опоздала получать адекватную терапию, то одно слово «гормон», произнесенное гинекологом, порождает катего­рический ответ «нет».

Пациентки отказываются от заместительной гормональ­ной терапии по разным причинам:

  • —   страх развития рака молочных желез;
  • —   повышение веса;
  • —   увеличение роста волос в нетипичных местах. Сразу стоит заметить, что эти причины к применению ЗГТ никакого отношения не имеют.

Однако есть еще одна существенная причина: неуверен­ность врачей, основанная на отсутствии опыта. Пациентка интуитивно это улавливает, и вновь звучит категорическое «нет».

В странах Европы частота использования ЗГТ составляет от 10 до 70%. В России эта цифра с 90-х годов XX в. удержи­вается в пределах 1—3%.

По статистике максимальная заболеваемость раком молочных желез регистрируется в возрасте 45—65 лет. Это показывает, что именно в стареющем организме на фоне недостатка гормонов существуют совершенно другие при­чины развития рака МЖ, но только не гормоны.

Правы ли те, кто до сих пор, желая улучшить качество жизни, категорически отказывается от заместительной гор­мональной терапии из-за страха развития рака?

Основное показание к ЗГТ — это менопаузальные (климактерические) симптомы, значительно ухудшающие качество жизни. Своевременное назначение ЗГТ способс­твует профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, которые упорно стоят на первом месте среди причин смертности женщин, а также профилактике многих дру­гих заболеваний: остеопороза, урогенитальнои атрофии, болезни Альцгеймера.

Пациентки, нуждающиеся в ЗГТ:

  • —   перименопаузальный возраст с наличием выра­женных климактерических симптомов и риском сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, урогенитальнои атрофии, болезни Альцгеймера;
  • —   преждевременное или раннее выключение функции яичников (до 40—45 лет);
  • —   период постменопаузы со сниженным качеством жизни. Условием для назначения ЗГТ является срок последней менструации не более 5—7 лет назад.

Начинать лечение необходимо с изменения образа жизни (ограничение жиров, углеводов, исключение пере­едания, адекватные физические нагрузки, отказ от курения и алкоголя).

Консультируя пациентку с жалобами на климактери­ческие симптомы, гинеколог проходит несколько ступеней анализа: 1. Подробный сбор анамнеза, в том числе включает нали­чие или отсутствие факторов риска РМЖ:

  • —   возраст менархе (до 12 или после 15 лет);
  • —   нерожавшая женщина;
  • —   первые роды после 30 лет;
  • —   травма МЖ (специалисты США не подтвердили этот фактор риска);
  • —   различные секторальные резекции МЖ;
  • —   поздняя менопауза (в ЮФО средний возраст мено­паузы составляет 51,4 года);
  • —   ожирение;
  • —   хронические стрессы.

Все выявленные факторы риска оцениваются. Даже один подтвержденный фактор переводит пациентку в группу Щека.

  1. Осмотр и пальпация молочных желез, бимануальный ги­некологический осмотр, кольпоскопия, взятие мазков на «АК» (атипичные клетки) и (или) биопсия шейки матки.
  2. УЗИ гениталий (толщина эндометрия, структура матки, яичников).
  3. Маммография или- УЗИ молочных желез. Иногда ис­пользуют оба исследования (они дополняют друг друга). При выявлении узлов, неуточненных образований па­циентку направляют к маммологу (онкологу) для тон­коигольной пункционной биопсии с цитологическим исследованием пунктата.
  4. Дополнительные исследования (проводятся по показа­ниям):
  • —   гормоны крови: ФСГ, ЛГ, ПРЛ, ТТГ, Э2, ТСсв, прогестерон, инсулин, иногда ИПФР-1,2;
  • —   эстрамет для определения соотношения 2-альфа (ОНЕ1)/16-альфа(ОНЕ1);
  • —   сахар крови натощак;
  • —   гемостазиограмма (коагулограмма);
  • —   липидограмма;
  • —   консультация эндокринолога, терапевта, маммоло­га-онколога.

Только после полного сбора анамнеза и получения ре­зультатов обследования гинеколог окончательно оценивает пользу/риск индивидуально подобранного препарата для заместительной гормональной терапии.

Тревожный парадокс состоит в том, что гражданки России, боясь умереть от рака МЖ, умирают от сердечно­сосудистых заболеваний.

Вовремя назначенная ЗГТ предупреждает сердечно-со­судистые заболевания, остеопороз, болезнь Альцгеймера и другие эстрогендефицитные состояния.

Терапевтическим окном для начала ЗГТ является возраст 45-55 лет. Спустя 5-7 лет после прекращения менструаций атрофируются рецепторы к гормонам, расположенные практически во всех тканях женского организма, а они являются своеобразным «посредником» реализации восстановитель­ной программы. По этой причине ЗГТуже не может проявить ожидаемого эффекта. Исключение составляет урогенитальная атрофия, при наличии которой и в более старшем возрасте помогает местное лечение (свечи, крем или капсулы, содер­жащие эстриол, вводимые во влагалище). Местная терапия предпочтительна для женщин 60 лет и старше.

Таким образом, системная ЗГТ на самом деле не лечит климакс, а улучшает качество жизни, не лечит осложнения, связанные с климаксом, а профилактирует их.

Исследования показали, что монотерапия эстрогенами тяжелого климакса (при удаленной матке) оказывает не­ожиданно малое влияние на риск рака МЖ, т. е. эстрогены не являются канцерогенами.

При наличии матки показана комбинированная терапия (эстрогены + гестагены) в циклическом или монофазном режиме в зависимости от возраста. Гестагены защищают эндометрий от пролиферативного действия эстрогенов. Желательно, чтобы гестагены не обладали остаточным андрогенным эффектом.

Современное отношение к ЗГТ в основном положи­тельное у подготовленных специалистов, так как они более объемно смотрят на проблему и выбирают лучшее.