Угасание функции яичников становится заметным и может проявиться с 35 лет в виде дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) и приливов в лютеиновой фазе цикла.
Первые симптомы эстрогенной недостаточности связаны с приливами, сердцебиением, потливостью, забывчивостью, бессонницей, раздражительностью или апатией. Окружающие близкие люди советуют потерпеть, так как симптомы, по их мнению, со временем прекратятся.
Но это не совсем так. Даже при самых легких симптомах (или их отсутствии) развиваются скрытые осложнения, уверенно ведущие к сердечно-сосудистым заболеваниям, остеопорозу, генитальной атрофии. «Внезапно» начинаются поздние осложнения — инфаркт, кровоизлияние в мозг, перелом костей, недержание мочи.
Посещая гинеколога, такие женщины обычно говорят: «У меня не было климакса, но начали побаливать сердце, поясница, суставы, участилось мочеиспускание, а терапевт почему-то назначил консультацию гинеколога».
Терапевт поступил правильно, и если женщина еще не опоздала получать адекватную терапию, то одно слово «гормон», произнесенное гинекологом, порождает категорический ответ «нет».
Пациентки отказываются от заместительной гормональной терапии по разным причинам:
- — страх развития рака молочных желез;
- — повышение веса;
- — увеличение роста волос в нетипичных местах. Сразу стоит заметить, что эти причины к применению ЗГТ никакого отношения не имеют.
Однако есть еще одна существенная причина: неуверенность врачей, основанная на отсутствии опыта. Пациентка интуитивно это улавливает, и вновь звучит категорическое «нет».
В странах Европы частота использования ЗГТ составляет от 10 до 70%. В России эта цифра с 90-х годов XX в. удерживается в пределах 1—3%.
По статистике максимальная заболеваемость раком молочных желез регистрируется в возрасте 45—65 лет. Это показывает, что именно в стареющем организме на фоне недостатка гормонов существуют совершенно другие причины развития рака МЖ, но только не гормоны.
Правы ли те, кто до сих пор, желая улучшить качество жизни, категорически отказывается от заместительной гормональной терапии из-за страха развития рака?
Основное показание к ЗГТ — это менопаузальные (климактерические) симптомы, значительно ухудшающие качество жизни. Своевременное назначение ЗГТ способствует профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, которые упорно стоят на первом месте среди причин смертности женщин, а также профилактике многих других заболеваний: остеопороза, урогенитальнои атрофии, болезни Альцгеймера.
Пациентки, нуждающиеся в ЗГТ:
- — перименопаузальный возраст с наличием выраженных климактерических симптомов и риском сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, урогенитальнои атрофии, болезни Альцгеймера;
- — преждевременное или раннее выключение функции яичников (до 40—45 лет);
- — период постменопаузы со сниженным качеством жизни. Условием для назначения ЗГТ является срок последней менструации не более 5—7 лет назад.
Начинать лечение необходимо с изменения образа жизни (ограничение жиров, углеводов, исключение переедания, адекватные физические нагрузки, отказ от курения и алкоголя).
Консультируя пациентку с жалобами на климактерические симптомы, гинеколог проходит несколько ступеней анализа: 1. Подробный сбор анамнеза, в том числе включает наличие или отсутствие факторов риска РМЖ:
- — возраст менархе (до 12 или после 15 лет);
- — нерожавшая женщина;
- — первые роды после 30 лет;
- — травма МЖ (специалисты США не подтвердили этот фактор риска);
- — различные секторальные резекции МЖ;
- — поздняя менопауза (в ЮФО средний возраст менопаузы составляет 51,4 года);
- — ожирение;
- — хронические стрессы.
Все выявленные факторы риска оцениваются. Даже один подтвержденный фактор переводит пациентку в группу Щека.
- Осмотр и пальпация молочных желез, бимануальный гинекологический осмотр, кольпоскопия, взятие мазков на «АК» (атипичные клетки) и (или) биопсия шейки матки.
- УЗИ гениталий (толщина эндометрия, структура матки, яичников).
- Маммография или- УЗИ молочных желез. Иногда используют оба исследования (они дополняют друг друга). При выявлении узлов, неуточненных образований пациентку направляют к маммологу (онкологу) для тонкоигольной пункционной биопсии с цитологическим исследованием пунктата.
- Дополнительные исследования (проводятся по показаниям):
- — гормоны крови: ФСГ, ЛГ, ПРЛ, ТТГ, Э2, ТСсв, прогестерон, инсулин, иногда ИПФР-1,2;
- — эстрамет для определения соотношения 2-альфа (ОНЕ1)/16-альфа(ОНЕ1);
- — сахар крови натощак;
- — гемостазиограмма (коагулограмма);
- — липидограмма;
- — консультация эндокринолога, терапевта, маммолога-онколога.
Только после полного сбора анамнеза и получения результатов обследования гинеколог окончательно оценивает пользу/риск индивидуально подобранного препарата для заместительной гормональной терапии.
Тревожный парадокс состоит в том, что гражданки России, боясь умереть от рака МЖ, умирают от сердечнососудистых заболеваний.
Вовремя назначенная ЗГТ предупреждает сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз, болезнь Альцгеймера и другие эстрогендефицитные состояния.
Терапевтическим окном для начала ЗГТ является возраст 45-55 лет. Спустя 5-7 лет после прекращения менструаций атрофируются рецепторы к гормонам, расположенные практически во всех тканях женского организма, а они являются своеобразным «посредником» реализации восстановительной программы. По этой причине ЗГТуже не может проявить ожидаемого эффекта. Исключение составляет урогенитальная атрофия, при наличии которой и в более старшем возрасте помогает местное лечение (свечи, крем или капсулы, содержащие эстриол, вводимые во влагалище). Местная терапия предпочтительна для женщин 60 лет и старше.
Таким образом, системная ЗГТ на самом деле не лечит климакс, а улучшает качество жизни, не лечит осложнения, связанные с климаксом, а профилактирует их.
Исследования показали, что монотерапия эстрогенами тяжелого климакса (при удаленной матке) оказывает неожиданно малое влияние на риск рака МЖ, т. е. эстрогены не являются канцерогенами.
При наличии матки показана комбинированная терапия (эстрогены + гестагены) в циклическом или монофазном режиме в зависимости от возраста. Гестагены защищают эндометрий от пролиферативного действия эстрогенов. Желательно, чтобы гестагены не обладали остаточным андрогенным эффектом.
Современное отношение к ЗГТ в основном положительное у подготовленных специалистов, так как они более объемно смотрят на проблему и выбирают лучшее.