Профилактика фиброзно-кистозной мастопатии и рака молочных желез (2 часть) - Медицинский справочник

Профилактика фиброзно-кистозной мастопатии и рака молочных желез (2 часть)

В первый месяц комбинированной монофазной тера­пии возможно кровомазание в течение 2-3 недель (оттор­жение остаточного эндометрия). Однако для исключения возможной патологии (гиперплазии, полипа эндометрия или хронического эндометрита) следует назначить УЗИ, пайпель-диагностику или гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием.

Несомненно, эстрон, содержащийся в комбиниро­ванных эквинных эстрогенах (препараты США), а также множество его метаболитов снижает желание российских специалистов широко использовать эти препараты при неограниченном количестве средств с более понятной ме­тодикой их производства в Европе. Это связано также с тем, что у больных раком МЖ в пораженной ткани в периоде постменопаузы (без применения ЗГТ) обнаружено высокое содержание Э1, Э2 и их сульфатов, особенно эстрон-суль-фата, которое в 15-25 раз выше их содержания в плазме крови. Синтез эстрогенов в МЖ происходит автономно под влиянием собственных ферментов:

  • 1) сульфотаза: Э1 сульфат -> эстрон;
  • 2) ароматаза: А -» Э;
  • 3) 17-бета-гидроксистероиддегидрогеназа: Э1 -> Э2;
  • 4) сульфотрансфераза: Э2 -> Э2 сульфат и Э1 -» Э1 суль­фат.

Примечание. А - андрогены; Э - эстрогены; Э1 - эстрон; Э2 - эстрадиол; -> - направление метаболизма эстро­генов.

Высокое содержание эстрогенов в МЖ, особенно суль­фатов эстрона, свидетельствует о высоком риске развития рака молочных желез.

При высоком уровне триглицеридов, тромбоэмболии в анамнезе, ожирении лучшим способом назначения лечения климактерического синдрома является парентеральный (трансдермальный) путь применения препаратов. Это пластыри, гели (климара,эстрожель, дивигелъ). Обычно их рекомендуют применять в нижней части живота, верхней 1/3 внутренней поверхности бедер или плечей, в области ромба Михаэлиса. Все накожные препараты, всасываясь, мягко снимают климактерические симптомы и профилактируют сердечно-сосудистые заболевания, урогенитальную атро­фию, болезнь Альцгеймера. При сохранной матке добавляют гестагены (утрожестан, дюфастон). Можно использовать внутриматочную спиральмирену. Через 5 лет ее необходимо заменить.

Эстрогены можно применять перорально (эстрофем) с тем же условием — защита эндометрия. Эстрадиол, принятый перорально (в том числе в составе комбини­рованной ЗГТ), проходя через печень, повышает уровень гспс, связывающий ИПФР, ИРИ, свободные эстрадиол и тестостерон (их высокий уровень стимулирует рост ткани молочных желез).

Увеличение ММГ-плотности молочных желез может наблюдаться в первые 3-4 месяца на фоне приема конт­рацептивов или заместительной гормональной терапии, чаще при комбинированной монотерапии ЗГТ, чем при циклическом режиме. Одновременно возможны боль и напряжение в молочных железах (период адаптации). Дополнительное назначение мастодинона (таблетки или капли) ускоряет снятие неприятных симптомов, не влияя на эффективность терапии.

В целом ЗГТ, адекватно и своевременно назначенная, является хорошим и эффективным средством, значительно улучшающим качество жизни, предупреждая многие ослож­нения и заболевания.

К сожалению, у некоторых практикующих специалистов (гинекологов и маммологов в первую очередь) категориче­ски отрицательный настрой на ЗГТ. Несомненно, имеются и другие варианты терапии, но все же они снимают только симптомы, а не развивающиеся патологические процессы на фоне эстрогенного дефицита.

Дефицит половых гормонов значительно снижает ка­чество жизни, каждая женщина ощущает себя больным и одиноким человеком.

Пациентки периода менопаузы не живут, а существуют из-за тяжелых симптомов климакса, но в скором будущем им придется столкнуться с более серьезными осложнения­ми, которые лечат специалисты разных профилей.

Заместительная гормональная терапия относится к первой линии терапии климактерических расстройств и охватывает весь период от 35 до 65 лет. Индивидуально по­добранный препарат для ЗГТ с учетом возраста и состояния здоровья пациентки минимизирует риск возможных ослож­нений и повышает приемлемость терапии. Другой альтер­нативы не существует. Это подтверждают все специалисты, занимающиеся здоровьем женщин старшего возраста.

Чем старше женщина, тем более приемлем низкодозированный вариант терапии.

При развитии тяжелого климактерического синдрома у менструирующих женщин назначают циклические препа­раты {фемостон 1/10, фемостон 2/10). Прием начинают с минимальной дозы (1 мг эстрадиола), которая может быть откорректирована до 2 мг через 3 месяца, если отсутствует ожидаемый терапевтический эффект.

Нельзя использовать циклический режим длительно. Накопленный опыт (Сметник В. П., 2002) показал, что продолжение приема ЗГТ по циклу в постменопаузе в течение 3-20 лет вызывает гиперпластические процессы в эндометрии от простых до аденоматозных (предрака). Своевременная замена циклического режима (не позднее 1—2 лет после наступления менопаузы) на комбинирован­ный непрерывный не приводит к гиперплазии эндометрия со временем, его толщина при УЗИ лоцируется в пределах 3—4 мм и меньше.

Данные Международного общества по менопаузе (2007) свидетельствуют, что у больных, вылеченных от рака эн­дометрия в прошлом, в отдаленном будущем при приеме ЗГТ рак не рецидивировал и даже снижался по сравнению с популяцией.

В другом наблюдении за группой больных, перенесших рак матки АII и ВIII стадий и вылеченных, назначалась ком­бинированная монотерапия (ЗГТ) в течение 5—7 лет и более. Рецидивов опухоли не возникало (Новикова Е. Г., 2005).

При удаленной матке предпочтительнее использовать «чистые» эстрогены (эстрофем в таблетках, пластырь климара, гели эстрожель и дивигелъ) в постоянном или прерывистом режиме (21 день — прием, 7 дней — пере­рыв) в зависимости от возраста женщины: прерывистый режим можно продолжить до 45—50 лет при регулярном наблюдении гинеколога, затем перейти на непрерывный комбинированный режим, продолжая наблюдение у ги­неколога.

Причины повышения риска стимуляции пролиферативных процессов в молочных железах достаточно разнооб­разны. Остановимся на отдельных клинических ситуациях. Во всех клинических случаях противопоказания к ЗГТ отсутствовали:

  1. При назначении эстрогенов, гестагенов или их сочета­ний всегда подбирать оптимально минимальную дозу. Чем старше женщина, тем ниже доза.
  2. При повышении уровня ИПФР-1 использовать ЗГТ с гестагеном, обладающим антиандрогенным эффектом или метаболически нейтральным действием.
  3. При инсулинорезистентности (повышении уровня инсу­лина в крови). Назначить препарат с антиандрогенным
    или метаболически нейтральным гестагеном.
  4. Пациентке 50 лет. Повышен уровень ТСсв в крови (гиперандрогения). Назначить ЗГТ, содержащую гестаген с антиандрогенным эффектом.
  5. Пациентке 55 лет. В связи с риском развития остеопороза принимает ЗГТ, в составе которой гестаген с остаточным андрогенным эффектом.
  6. В принципе терапия адекватна. Показан ежегодный маммографический или ультразвуковой скрининг молоч­ных желез, так как гестаген может вызвать пролиферацию тканей железы. Пациентке 56 лет. Матка удалена. В анамнезе венозная тромбоэмболия. Наследственной тромбофилии нет. Коа-гулограмма и гемостазиограмма в норме. Значительно выражены симптомы климакса. Назначения: трансдермальные эстрогены + ежегодный маммологический скрининг. Каждые 6 месяцев — контроль гемостазио-граммы.
  7. Пациентке 60 лет. С 50 лет принимает климонорм, назначенный в связи с тяжелым климактерическим синдромом. Отменять заместительную гормональную терапию не хочет. Жалоб нет. Самочувствие хорошее. С 50 лет не повторяла обследование. Назначения: ММГ, УЗИ МЖ, УЗИ гениталий, уровень гормонов крови, биохимия крови, липидограмма, коагулограмма (гемос­тазиограмма). При благополучных анализах перевести на анжелик или фемостон 1/5.
  8. Пациентке 48 лет. Олигоменорея, ожирение 2-й степени (ИМТ>30). Жалобы на выраженный КС, значительно ухудшающий качество жизни. Назначения: снижение массы тела, полное обследование перед выбором В-При отсутствии противопоказаний - фемостон
  9. Пациентка 50 лет. Тяжело протекает климакс. При обследовании обнаружены сниженные липопротеины высокой плотности (ЛПВП). Отмечает задержки менструаций. Предпочтительна ЗГТ с метаболичес­ки нейтральным гестагеном: фемостон 1/10, после прекращения менструальной функции перейти на фемостон 1/5. 10. Пациентке 51 год. Не менструирует 8 месяцев. При проведении анализа на «эстрамет» выявлено повыше­ние метаболита эстрона 16-альфа (ОНЕ1). Жалуется на частые приливы, потливость, сердцебиение, нарушение ночного сна. Обследование не выявило противопока­заний к ЗГТ. Назначения: фемостон 1/5 постоянно, индинол по 2 капсулы 2 раза в день во время приема пищи в течение 6 месяцев. Контроль уровня 2-альфа (ОНЕ1)/16-альфа (ОНЕ1) и УЗИ МЖ 1 раз в 6 месяцев, ММГ — раз в год.

Заместительная гормональная терапия не только облег­чает климактерические симптомы, но и является патогене­тическим средством, улучшающим качество жизни, пре­дупреждает заболевания сердца и сосудов, урогенитальной системы, опорно-двигательного аппарата, снижает риск или удлиняет период наступления болезни Альцгеймера, снижает риск развития атрофических процессов в коже, де­генеративных процессов в сетчатке, образования катаракты, уменьшает частоту колоректального рака.

При оценке пользы ЗГТ учитываются и социальные аспекты: желание женщины получить эффективное сред­ство для улучшения качества жизни и сохранения сил для важных и любимых дел. Дифференцированный подход гинеколога к назначению ЗГТ с учетом всех параметров здоровья и наследственности пациентки позволит снизить риск развития нежелательных побочных реакций, повысить эффективность и безопасность лечения при наилучшем его результате.

Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить