Диагностика сепсиса

Основными направлениями в диагностике сепсиса являются:

  • выявление у больного хотя бы двух критериев ССВО из классических четырех (гипо- или гипертермии, тахикардии, тахипноэ, лейкопении, лейкоцитоза или сдвига лейкоцитарной формулы влево);
  • выявление у больного первичного очага инфекции (гнойной раны, фурункула, флегмоны, абсцесса и др.).

Выявление у больного этих признаков дает основания заподозрить у него сепсис, и следовательно, срочно госпитализировать его в хирургическое отделение и начать интенсивное лечение.

Отсутствие клинических критериев ССВО у пациента с воспалительным или гнойным заболеванием свидетельствует о его контролируемом течении и о том, что генерализация инфекции не состоится. Тяжелее всего диагностировать сепсис в тех случаях, когда у пациента хирургического профиля (с хирургическими заболевания­ми или после операций) обнаруживают признаки ССВО, но признаки наличия очага инфекции отсутствуют.

В этом случае диагностика должна быть комплексной и срочной. Под комплекс­ностью подразумевают применение самого широкого диапазона исследований с це­лью определения локализации первичного очага инфекции — как приборных (рентге­нографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии и др.), так и инвазивных (пункций подозрительных участков тела и полостей, вагинального и ректально­го исследований, лапароскопии, эндоскопии, диагностических операций). Срочность подразумевает выполнение этих исследований в максимально сжатые сроки.

Лабораторные и функциональные исследования для диагностики сепсиса с стоятельного значения не имеют, тем не менее они позволяют определить с поражения систем и органов, глубину интоксикации и ряд параметров,  для выбора соответствующего лечения. Бактериологическое исследоваение крови дает возможность идентифицировать возбудитель сепсиса у 60% пациентов. Материал для посева необходимо брать в разное время на пике лихорадки. Бактериологическую диагностику крс Проводить трижды.

Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в выборе адекватных режимов антибактериальной терапии. Результаты этиотропной терапии сепсиса значительно лучше, нежели эмпирической. При соблюдении строгих тре­бований к правильному взятию материала и использовании современных методик частота выделения микроорганизмов из биосубстрата заметно повышается.

Выделение микроорганизма из крови (в норме стерильной) весьма важно для эти­ологического диагноза. При выделении типичных патогенов, таких как Staphylococcusaureus, Klebsiellapneumoniae, Pseudomonasaeruginosa, грибы, диагностическую зна­чимость имеет даже одна положительная гемокультура. Однако при выделении ми­кроорганизмов, которые являются кожными сапрофитами и могут контаминировать пробу (Staphylococcusepidermidis, другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуется две положительные гемокультуры.

При проведении адекватной микробиологической диагностики сепсиса следует строго соблюдать следующие правила:

  • брать кровь для исследования до начала антибиотикотерапии. Если больной уже получает антибактериальные препараты, то, по возможности, их следует отме­нить как минимум на 24 ч, после чего осуществить взятие крови или брать кровь непосредственно перед очередным введением препарата;
  • при проведении исследования крови необходимым минимумом являются две пробы, взятые из разных рук с интервалом 30 мин. Оптимальным является взя­тие трех проб крови, что существенно повышает возможность выявления возбу­дителя;
  • кровь для исследования следует брать из периферической вены. При подозрении на катетер-ассоциированный сепсис необходимо провести количественное бак­териологическое исследование крови, полученной из интактной периферической вены и через подозрительный катетер. Если из обоих образцов выделяется один и тот же микроорганизм, а количественное соотношение обсемененности образ­цов из катетера и вены равно или более 5, то катетер, по всей видимости, является источником сепсиса. Чувствительность данного метода диагностики составляет более 80%, а специфичность достигает 100%;
  • взятие крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблю­дением асептики. Кожу в месте венепункции следует обработать 2% раствором йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение мини­мум 1 мин. Непосредственно перед взятием крови кожу протирают 70% спиртом. Перед введением иглы кожа должна высохнуть. При проведении венепункции используют стерильные перчатки. Для каждой пробы берут 10 мл крови. Для получения наилучших результатов выделения гемокультур отобранную кровь желательно сразу засевать во флаконы с питательной средой, лучше непосредст­венно у постели больного. В целях устранения антимикробного действия сыво­роточных белков кровь засевают в большие объемы жидких сред.
  • Присутствующие в крови пенициллины можно нейтрализовать добав-ИВВ в среду пенициллиназы, а сульфаниламиды - добавлением параамино-бензойной кислоты, в качестве нетоксичного антикоагулянта можно применить такое вещество, как SPS (натрия полианетолсульфонат), который подавляет активность стрептомицина, полимиксина В, канамицина и гентамицина;
  • выбор питательных сред и условий культивирования зависит от вида предпо­лагаемого возбудителя. При лихорадочных состояниях кровь засевают в колбы с 50-100 мл сахарного (сывороточного) бульона или триптиказосоевого буль­она и тиогликолевой среды, вместо которой можно использовать среду Кита-Тароцци. Добавление в жидкие среды 0,1-0,2% агара повышает высеваемость бактерий. Рекомендуется проводить посев на несколько питательных сред, чтобы обеспечить возможность роста максимально большему числу возможных возбу­дителей. С жидких сред периодически делают высевы на специальные плотные среды для выделения чистой культуры и ее идентификации. Современные автоматические методы исследования гемокультуры (например, Bactec/Alert system), выросшей в специальных готовых коммерческих флаконах, по­зволяют обнаружить рост микроорганизмов в течение 6-8 ч инкубации (до 24 ч), что позволяет уже через 24-48 ч получить результаты точной идентификации возбуди­теля.

Серологическая диагностика может быть использована как вспомогательный метод и проводится путем постановки реакции агглютинации с аутогемокультурой. В отдельных этиологических формах сепсиса с помощью серологических реакций могут быть обнаружены циркулирующие в крови видовые антигены.

Вместе с тем следует помнить, что отсутствие в крови бактерий-возбудите­лей не исключает развития сепсиса — так называемого сепсиса без бактериемии по Нистрому (Р. О. Nystrom, 1998). Основанием для начала полноценного лечения сепсиса является выявление двух из четырех его признаков. Дальнейшее, более глу­бокое обследование больного следует проводить в процессе его интенсивного лече­ния.

Оценка функциональной недостаточности органов и систем, тяжести состояния больных с сепсисом осуществляется по критериям А. Вайе и соавт. или шкалы SOFA (Sepsis Organ Failure Assessment), шкалам APACHE II или SAPS II.

Оценка по шкале SOFA позволяет определять в количественном выражении тя­жесть органно-системных нарушений. Нулевое значение по шкале SOFA указывает на отсутствие органной дисфункции. SOFA имеет на сегодня наиболее полноценное клиническое подтверждение информационной значимости при минимуме составля­ющих параметров, что делает возможным ее использование в широкой клинической практике.

В связи с тем что популяция пациентов с сепсисом является гетерогенно не только по характеру и выраженности нарушений гомеостаза, а также по возрасту и сопутствующей хронической патологии, что отражается на особенностях тече патологического процесса, необходима оценка общей тяжести состояния по шкале APACHE II или SAPS II (системы оценки тяжести состояния и интенсивности  лечебных вмешательств).

Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить