Лечение сепсиса - Медицинский справочник

Лечение сепсиса

Определяющими условиями эффективности интенсивной терапии (ИТ) сепсиса являются полноценная хирургическая санация очага инфекции и адекватная анти­микробная терапия. В последние годы были получены убедительные данные, сви­детельствующие о снижении летальности и частоты осложнений при проведении ранней адекватной антибактериальной терапии сепсиса.

Своевременное рациональное назначение антибиотиков при сепсисе в 1,5-2 раза снижает частоту развития септического шока и летальность. В большинстве случаев она проводится в 2 этапа — эмпирический и этиологический (после идентификации пато­гена и определения его профиля чувствительности к антибактериальным препаратам).

Факторами, определяющими выбор препарата для проведения эмпирической ан-тибиотикотерапии сепсиса, являются:

  • предполагаемый спектр возбудителей (с учетом характера первичного очага ин­фекции и наличия вторичных и альтернативных инфекционных очагов);
  • условие возникновения сепсиса (внебольничный, нозокомиальный);
  • тяжесть течения сепсиса (табл. 4.7).

Таблица 4.7 Антибактериальная терапия сепсиса с неустановленным первичным очагом

Условиевозникновения

Средства1-го ряда

Альтернативныесредства

Сепсис внебольничный

Левофлоксацин +/- метронида-зол

Моксифлоксацин Цефотаксим +/- метронидазол Цефтриаксон +/- метронидазол

Амоксициллин/клавуланат +/-аминогликозид

Ампициллин/сульбактам +/- ами­ногликозид Офлоксацин +/- метронидазол

Сепсис нозокомиальный:

-    нет СПОН

-    нет факторов риска
полирезистентных возбудителей

Фторхинолон +/- метронидазол Цефепим +/- метронидазол Цефтазидим +/- метронидазол

Имипенем Меропенем

Пиперациллин/тазобактам Цефоперазон/сульбактам

Сепсис нозокомиальный: наличие СПОН или факторов риска полирезистентных возбудителей

Имипенем или

Меропенем +

Ванкомицин или Линезолид

Пиперациллин/тазобактам Цефоперазон/сульбактам ' Ципрофлоксацин +/- метронида­зол + Ванкомицин или Линезолид

При тяжелом течении сепсиса с наличием признаков септического шока и поли­органной недостаточности стартовую эмпирическую антибиотикотерапию следует проводить по деэскалационной схеме, отдавая предпочтение карбапенемам, цефопе-разону/сульбактаму (сульперацеф) или цефалоспорину IV поколения (цефепиму> максицефу) в сочетании с метронидазолом.

При идентификации возбудителя требуется назначение этиотропной терапии (табл. 4.8).

Монотерапия антибиотиками при проведении лечения сепсиса имеет преимуществ* перед комбинированным назначением антибактериальных средств. Целесообразное назначения комбинации 0-лактамных антибиотиков с аминогликозидами, применение которых должно быть ограничено строгими показаниями, прежде всего результатами исследования профиля резистентности возбудителя, является спорной.

Путь введения любых антибактериальных препаратов — только внутривенный. При использовании р-лактамных антибиотиков преимущество имеет метод длитель­ной внутривенной инфузии антибактериального препарата.

В отдельных случаях допускается проведение системной антибиотикотерапии через катетер, установленный после селективной катетеризации артерии (внутри-артериальная инфузия). Он применяется как метод преодоления резистентности го­спитальных патогенов в очаге инфекции (достигается локальное значительное пре­вышение МПК), а также в случаях инфекций, при которых невозможно обеспечить полноценную санацию первичного инфекционного очага (например, инфицирован­ный панкреонекроз, послеоперационный перитонит, инфицированная диабетиче­ская стопа, хронический остеомиелит и т. п.). Оптимальная длительность проведения антибиотикотерапии сепсиса в большинстве случаев составляет 10-14 суток.

При отсутствии ожидаемого эффекта от проведения лечения необходимо пред­принять усилия для поиска несанированных инфекционных очагов, а лишь затем проводить смену антибиотика. Для лечения некоторых инфекций с высоким риском персистирования возбудителей (остеомиелит, бактериальный эндокардит, гнойный менингит, инфекции, вызванные S. aureus) длительность антибиотикотерапии про­лонгируется до 3-4 недель.

Кроме этиотропного лечения больным сепсисом показана инфузионная терапия, которая принадлежит к первоначальным мероприятиям поддержания гемодинамики и прежде всего сердечного выброса. Основными задачами инфузионной терапии яв­ляются: восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, снижение концентрации медиато­ров септического каскада и токсических метаболитов.

Необходима оптимизация системной гемодинамики (допамин, норадреналин, адреналин, добутамин и др.).

Острая дыхательная недостаточность — один из ведущих компонентов полиор­ганной дисфункции. Развитие паренхиматозной дыхательной недостаточности яв­ляется показанием к проведению ИВЛ, различных методов кислородотерапии (ли­цевые маски, носовые катетеры).

Сепсис сопровождается развитием тяжелых метаболических нарушений, син­дромом гиперметаболизма-гиперкатаболизма, прогрессирующей белково-энергетической недостаточности. В этой ситуации покрытие энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур, что усугубляет Имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. Поэтому проведение нутритивной поддержки является крайне важным компонентом лечения и входит ь комплекс обязательных лечебных мероприятий. Включение энтерального питания в комплекс интенсивной терапии предупреждает транслокацию микрофлоры, развитие дисбактериоза, повышает функциональную активность энтероцитов и защитные свойства слизистой оболочки, снижая степень эндотоксикоза и риск ^аникновения вторичных инфекционных осложнений.

Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить