Проблема инвазивных микозов в ревматологии в современных условиях приобретает большую актуальность. В литературе последних лет все чаще появляются как отдельные сообщения, так и серии наблюдений за пациентами, страдающими системными заболеваниями соединительной ткани, в первую очередь системной красной волчанкой, у которых развиваются коморбидные инвазивные микозы. К основным факторам риска развития инвазивных микозов при таких болезнях относят высокую степень активности болезни, гранулоцитопению, наличие бактериальной инфекции, длительное применение антибиотиков, а также лечение глюкокортикоидами и имму-но-супрессорами. Отмечается малая настороженность врачей в отношении микозов У этих больных, сложность прижизненной диагностики, низкая эффективность терапии в связи с полиорганностью грибкового поражения. У больных ревматоидным артритом гранулематозные эндемические и оппортунистические микотические инфекции встречаются преимущественно как следствие терапии иФНО-а. При этом микозы развиваются значительно чаще при лечении инфликсимабом, чем этанерцеп-том, и возникают, как правило, в течение первых 3 месяцев от начала терапии.
Аспергиллез. Основными возбудителями инвазивного аспергиллеза являются Aspergillusfumigatus(90%), Aspergillusflavus(10%) и Aspergillusniger(1%). Выраженность и тяжесть заболевания зависят от степени иммуносупрессии. При инвазивном аспергиллезе у 90% больных первично поражаются легкие, у 5—10 — придаточные пазухи носа. Вследствие гематогенной диссеминации могут поражаться любые органы, включая головной мозг (7-20%), глаза, кожу, почки. Диагноз ставят на основании рентгенологических, КТ- или МРТ-признаков наличия инвазивного микоза, выявления Aspergillusspp. при микроскопическом, микологическом и гистологическом исследовании или выявлении антител к грибам этого рода. Препаратом выбора для лечения инвазивного аспергиллеза является вориконазол. При клинически стабильном течении микотического процесса в качестве альтернативы может быть применен итраконазол. При неэффективности или индивидуальной непереносимости перечисленных антимикотиков назначают каспофунгин. Терапию продолжают в течение 2-6 месяцев до исчезновения клинических признаков заболевания, эрадикации возбудителя из очага инфекции, купирования рентгенологических признаков.
Кокцидиоидомикоз. Диморфный гриб Coccidioidesimmitisявляется возбудителем эндемичного кокцидиоидомикоза. В ходе сравнительного ретроспективного исследования, проведенного в эндемичном по этому микозу Юго-Западном регионе США (Аризона, Калифорния, Невада), было выявлено 13 случаев этой инфекции (из них 10 больных ревматоидным артритом), развитие которой имело четкую взаимосвязь с применением инфликсимаба и этанерцепта. Инфицирование обычно происходит при вдыхании конидий. Через 1-3 недели после инфицирования в 50% случаев наблюдается острая респираторная инфекция, которая обычно купируется без лечения. У 5-10% больных развивается хроническое поражение легких. В результате гематогенной диссеминации могут возникать экстрапульмональные проявления заболевания, наиболее тяжелым из которых является поражение ЦНС. Диагноз ставят на основании клинических или рентгенологических (КТ, МРТ и др.) признаков локальной инфекции в сочетании с выявлением С. immitisпри микологическом исследовании материала из очагов поражения и/или с помощью серологических методов. При диссеминированных формах лечение больных проводят амфотерици ном В. После стабилизации состояния применяют итраконазол или флуконазо чение 3-6 месяцев.
Диагноз верифицируют на основании клинических и/или рентгенологических (КТ, МРТ и др.) признаков легочной инфекции в сочетании с выявлением Н. capsulatwnпри микотическом исследовании материала из очагов поражения и/ или положительными результатами серологического исследования. При прогрессирующем остром легочном гистоплазмозе назначают амфотерицин В или итраконазол в течение 6-12 недель, при хронических формах сроки лечения итраконазолом увеличивают до 12-24 месяцев.
Криптококкоз. Возбудителями криптококкоза являются дрожжевые грибы Cryptococcusspp., в подавляющем большинстве случаев С. neoformans. Все описанные случаи развития этой инфекции у больных ревматоидным артритом связаны с назначением инфликсимаба. Наиболее распространенными клиническими вариантами криптококкоза являются пневмония (заражение обычно происходит ингаляционным путем) и менингит. Клинические проявления криптококковой инфекции неспецифичны, ее диагностируют редко. Для криптококкового менингита характерно подострое прогрессирующее течение. Критериями диагностики инфекции служат выявление Cryptococcusspp. при микроскопии и посеве спинномозговой жидкости (СМЖ) или определение антигена Cryptococcusspp. в СМЖ. При пневмонии подтверждением инфекции являются рентгенографические или КТ-признаки микоза легких в сочетании с выявлением Cryptococcusspp. в мокроте, бронхоальвеолярном лаваже, биоптате из очага поражения или обнаружение антигена этого гриба в сыворотке крови.
При любом клиническом варианте криптококкоза проводят люмбальную пункцию и оценивают степень давления ликвора. Важно отметить, что у больных ревматоидным артритом с инвазивной криптококковой инфекцией тесты на определение грибкового антигена могут быть отрицательными. С другой стороны, описаны случаи ложноположительных результатов данного теста при наличии ревматоидного фактора.
Лечение криптококковой пневмонии проводят флуконазолом или итраконазолом. Продолжительность терапии зависит от выраженности заболевания. При развитии криптококкового менингита назначают амфотерицин В в течение 8-10 недель.