Пневмоцистоз. У больных ревматоидным артритом возникновение пневмо-цистной пневмонии ассоциируется исключительно с приемом иммуносупрессивных препаратов, включая метотрексат и иФНО-а. По мнению японских исследователей, лимфопению и интерстициальный легочный фиброз следует рассматривать в качестве факторов риска пневмоцистной пневмонии у больных системной красной волчанкой и полимиозитом/дерматомиозитом, которые получают терапию глюкокорти-коидами.
Листериоз. В последние годы отмечается неуклонное повышение заболеваемости листериозом и летальности при этой инфекции (до 30%). По данным Испанского регистра, у больных ревматоидным артритом, получавших иФНО-а, частота этой инфекции (0,256 на 1000 пациенто-лет) достоверно превышала таковую при лечении другими препаратами, а также в популяции в целом. Решающее значение в диагностике листериоза придается выделению культуры листерий при посеве крови и СМЖ, а также позитивным результатам серологических тестов (в том числе ИФА) и ПЦР. Терапия выбора при нервной форме болезни (менингите, менингоэнцефалите и др.) — амоксициллин/клавуланат или ампициллин/ сульбактам, препараты резерва — меропенем или линезолид. При других формах болезни назначаются те же самые препараты с коррекцией доз. В профилактических целях, особенно при ревматоидным артритом или других заболеваниях, сопровождающихся иммуносупрессией, больным категорически не рекомендуется применять в пищу мясные и молочные продукты без предварительной термической обработки или пастеризации.
Пневмонии. В структуре инфекционных осложнений у больных ревматическими заболеваниями частота пневмоний в целом колеблется от 33 до 67%. У больных системной красной волчанкой она составляет, по разным данным, 6—23%. Несколько меньше этот показатель среди пациентов с ревматоидным артритом — 2,4-8,3%, или 5,9-17 случаев на 1000 пациенто-лет.
У больных ревматизмом в целом смертность от пневмонии составляет 11— 22%, при системной красной волчанке — 23-27%. По данным Е. Л. Лучихиной (1998), инфекции занимали первое место среди причин смерти стационарных больных системной красной волчанкой, и почти в четверти случаев это была пневмония. У пациентов с ревматоидным артритом летальность от пневмонии составляет 8-22%, при системной склеродермии — 12%.
К факторам риска развития пневмонии при ревматоидном артрите относят курение, наличие сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, инфаркта миокарда в анамнезе, хронических обструктивных болезней легких) и внесуставных проявлений (синдрома Фелти, синдрома Шегрена, ревматоидного поражения легких, васку-лита), пожилой возраст пациентов, наличие ревматоидного фактора в крови, лечение глюкокортикоидами. У пациентов с ревматоидным артритом факторами риска развития пневмонии по данным Института ревматологии РАМН являлись активность процесса III степени, васкулит, наличие хронических заболеваний легких и отсутствие лечения базисными противовоспалительными препаратами. В качестве факторов риска развития пневмонии у больных системной красной волчанкой фигурировали активность III степени, отсутствие приема цитотоксических препаратов и терапия глюкокортикоидами в суточной дозе > 20 мг.
Наиболее часто возбудителем заболевания является пневмококк. В последние годы, особенно в связи с широким внедрением в практику биологических агентов,
отмечается учащение числа случаев пневмонии иной этиологии (золотистый стафилококк, легионеллы, пневмоцисты « др.). У пациентов с ревматическими забо
леваниями, получающих глюкокортикоиды, повышается риск развития пневмонии вызванной К. pneumoniae, H. influenzae.
К особенностям течения таких пневмоний следует отнести отсутствиесиндрома (69%), продуктивного кашля (52%). Лейкоцитоз выявлен всего у 28% больных. Согласно клиническим рекомендациям, принятым в РФ, диагноз определенной пневмонии был подтвержден только у 32% пациентов; в остальных случаях диагноз трактовали как вероятный [М. В. Полянская и др., 2008].
В наступившем XXI веке проблема инфекций при ревматических заболеваниях по-прежнему сохраняет как общемедицинское, так и социальное значение. Она содержит немало «белых пятен», тайны которых предстоит разгадать в будущем. Ведь «задача знания состоит в том, чтобы находить нечто еще не найденное... доводить до конца сделанное наполовину» (Гиппократ).