Антимикробная фармакотерапия при пиелонефрите должна основываться на результатах микробиологического исследования и определения чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Учитывая постоянную доступность материала для микробиологического исследования и возможность выделения ведущего возбудителя, эмпирический выбор антибиотиков следует признать адекватным только на начальном этапе терапии. При получении результатов микробиологического исследования терапия должна быть откорректирована.
Антибактериальные препараты для лечения пиелонефрита, возникшего вне стационара, следует выбирать с учетом данных региональных фармакоэпидеми-ологических исследований. В основе планирования антибактериальной терапии пиелонефрита в стационаре должны лежать данные локального мониторирования внутрибольничных возбудителей и их чувствительности к антибиотикам, так как уровень резистентности микроорганизмов в медицинских учреждениях существенно различается.
При обострении пиелонефрита в амбулаторных условиях лекарственные средства выбора: амоксициллин/клавуланат, фторхинолоны, цефалоспорины (цефик-сим, цефтибутен, цефуроксим).
Препараты назначают внутрь в течение 10-14 сут.
При госпитальном пиелонефрите назначают фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин), цефотаксим, цефтриаксон, нетил-мицин.
Альтернативные лекарственные средства: имипенем, меропенем, пиперациллин/ тазобактам, тикарциллин/клавуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин, нетилми-цин, пефлоксацин, тобрамицин, эртапенем. Препараты вводят сначала внутривенно, затем после стабилизации состояния пациента через 3-4 суток переводят на перо-ральный прием.
Длительность терапии определяется состоянием больного, обычно она составляет 10-14 дней, но может быть увеличена до трех недель при персистировании возбудителя в моче.
Особенности антибактериальной терапии обострения хронического пиелонефрита у беременных заключаются в назначении препаратов, которые не обладают токсическим действием на плод.
Оценка эффективности лечения. Применение антибактериальных препаратов, как правило, вызывает достаточно быстрое (в течение 2-3 дней) улучшение самочувствия пациентов и уменьшение клинической симптоматики. Полного исчезновения симптомов заболевания обычно удается достичь к 4-5-му дню лечения, нормализации анализов мочи и гемограммы — к 5-7-му.
Критериями излечения являются исчезновение симптомов обострения, нормализация анализа мочи. На фоне эффективной антибактериальной терапии моча становится стерильной к 3-4-му дню лечения. При сохранении возбудителя в моче после окончания курса терапии целесообразно продолжение применения антибиотика (с учетом чувствительности) еще в течение 1-2 недель.
Решающее значение в успехе лечения ОИМП имеет максимальная коррекция обструктивных факторов, аномалий и патологии мочевыводящих путей. До тех пор пока факторы риска возникновения ОИМП не будут устранены, полное излечение данной группы пациентов не представляется возможным.
Ввиду частых рецидивов осложненных инфекций мочевыводящих путей увеличивается риск возникновения резистентной микрофлоры. Учитывая это, до и после проведения антибактериальной терапии необходимо проводить посевы мочи для выявления патогена и определения его чувствительности к препаратам.
Наиболее эффективными препаратами для лечения госпитальной инфекции мочевыводящих путей с учетом чувствительности основных возбудителей являются карбапенемы, цефалоспорины, аминогликозиды) фторхинолоны, ванкомицин, фура-зидин (фурагин).
Следует относиться крайне осторожно к профилактическому применению антибактериальных средств при частых обострениях пиелонефрита. В настоящее время нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективности и целесообразности профилактических курсов антибактериальных препаратов при пиелонефрите. Кроме того, профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов микроорганизмов. Необоснованно профилактическое назначение антибиотиков больным пожилого возраста и пациентам с постоянным мочевым катетером, так как у них риск осложнений терапии существенно превышает пользу от их применения.
Более целесообразны немедикаментозные методы профилактики обострений пиелонефрита: адекватный питьевой режим — 1,2-1,5 л/сут (осторожно у больных с нарушенной функцией сердца), фитотерапия.
Учитывая вышеизложенное, для успешного проведения антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей необходимо придерживаться следующих правил:
- адекватно выбирать препарат для начальной эмпирической терапии;
- обязательно проводить бактериологический контроль;
- переходить на этиотропную монотерапию как можно раньше;
- проводить ступенчатую терапию в зависимости от динамики клинической картины;
- первичную оценку эффективности терапии проводить через 40
- соблюдать оптимальные сроки продолжительности лечения;
- обеспечить рациональную профилактику инфекций в стационаре.