Клинико-этиологические особенности пневмонии - Медицинский справочник

Клинико-этиологические особенности пневмонии

Этиологический диагноз пневмонии устанавливается на основании бактерио­логического исследования мокроты, которое не всегда информативно у больных пожилого возраста ввиду неправильного забора материала, сниженного кашлевого рефлекса, отсутствия мокроты, бесконтрольного применения антибиотиков на дого­спитальном этапе. Учитывая возрастание роли атипичных возбудителей в развитии болезни с целью этиологической диагностики пневмонии целесообразно ориенти­роваться на рекомендации Британского торакального общества. Сыворотку крови больного при поступлении замораживают для того, чтобы в случае неэффективности лечения и подозрения на присутствие атипичного возбудителя иметь контрольную сыворотку для определения нарастания титра антител к антигенам такого возбуди­теля.

К сожалению, даже в хорошо оснащенных лабораториях удается установить при­роду возбудителя лишь у 60-70% больных пневмонией. Кроме того, для получения результатов бактериологического исследования требуется 48-72 ч от момента взя­тия биоматериала, что диктует необходимость назначения эмпирической терапии с корректировкой ее при необходимости по результатам верификации возбудителя.

В клинике получило распространение сугубо прагматичное разделение пнев­моний на вне- и внутрибольничные, основанное на определении этиологического фактора.

У лиц пожилого и старческого возраста ведущими возбудителями внебольничной пневмонии, так же как и в других возрастных группах, являются пневмококк (25—40%) и гемофильная палочка (20-35%, при сочетании с ХОБЛ возрастает до 60-80%). У та­ких больных в 2-2,5 раза чаще, чем у лиц молодого возраста, встречается в качестве возбудителя внебольничной пневмонии золотистый стафилококк (13—25%). В пос­ледние годы возрастает роль атипичных возбудителей пневмонии в геронтологической практике, особенно у лиц, проживающих в домах престарелых. Так, в 5-10% случаев возбудителем пневмонии являются микоплазмы и хламидии. Грамотрицательные ми­кроорганизмы — клебсиелла и другие энтеробактерии — у больных пожилого возраста, в особенности при наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, цирроз пе­чени, застойная сердечная недостаточность), достигают 10-20% (у лиц моложе 60 лет их частота менее 5%).

В отличие от внебольничных, госпитальные пневмонии чаще всего обусловле­ны грамотрицательной флорой и полирезистентным золотистым стафилококком. В 30-40% случаев госпитальных пневмоний у пожилых лиц возбудителями являют­ся ассоциации бактерий, причем 3А этих ассоциаций представлены сочетанием грам- положительной и грамотрицательной микрофлоры. При аспирационных пневмони­ях возбудителями являются микроорганизмы в ассоциациях с участием анаэробов. В первые дни госпитализации в качестве этиологических факторов пневмонии более вероятны грамположительные микроорганизмы. Пневмонии, развившиеся в более поздние сроки госпитализации, обычно обусловлены ассоциациями полирезистент- ной грамотрицательной и грамположительной флоры. Если пневмония развивает­ся на фоне длительной антибактериальной терапии или длительной искусственной вентиляции легких, наиболее вероятным возбудителем является полирезистентная синегнойная палочка, иногда в ассоциации с грибами.

Клиническая картина пневмонии у пожилых имеет ряд особенностей. Характерные для молодых больных лихорадочный синдром, кашель с мокротой и фи- зикальные признаки пневмонии (укорочение перкуторного звука, бронхиальное ды­хание, крепитация, звонкие мелкопузырчатые хрипы) часто отсутствуют у пожилых пациентов. Это можно объяснить тем, что синдром уплотнения легочной ткани при пневмонии у пожилых не всегда достигает той степени, которая была бы достаточной для формирования указанных симптомов. Дегидратация, часто имеющаяся у них, ог­раничивает процессы экссудации в альвеолы, в связи с чем нарушается образование легочного инфильтрата. Кроме того, эмфизема легких (старческая или вследствие хронических обструктивных заболеваний легких) маскирует рентгенологические и физикальные признаки пневмонии. Наличие сопутствующей патологии (сердеч­ной недостаточности, хронических обструктивных заболеваний легких, опухолей легкого) и пневмосклеротических участков затрудняет оценку выявленных при пер­куссии и аускультации признаков. Напротив, выраженный плевральный синдром чаще уводит от диагноза пневмонии: ошибочно устанавливается диагноз инфаркта миокарда, острой хирургической патологии (прободной язвы желудка, острого хо­лецистита, острого аппендицита, острого панкреатита). Из признаков поражения ле­гочной ткани при пневмонии у пожилых больных нередко можно выявить только сухой кашель (в первые дни заболевания кашель часто отсутствует) и боли в грудной клетке по типу плевральных. Боли в грудной клетке иногда бывают единственным проявлением заболевания, и в этом случае необходимо исключить развитие инфар­кта миокарда. Боли могут локализоваться в животе, реже — в поясничной области, имитируя почечную колику. Характерным признаком пневмонии является одышка, которая может быть одним из основных (а иногда и единственным) из ее проявлений у лиц пожилого и старческого возраста.

Серьезнейшей проблемой лечения больных пожилого возраста является суперин­фекция: присоединение госпитальной микрофлоры у больного с внебольничной пнев­монией, получающего антибактериальную терапию. Суперинфекция является при­чиной неэффективности грамотно подобранной (с учетом чувствительности микро­организмов) антибактериальной терапии. Суперинфекция проявляется нарастанием признаков интоксикации, дыхательной недостаточности, энцефалопатии, увеличения очага пневмонии по данным рентгенологического и физикального обследования, со­хранением лихорадки, несмотря на антибактериальную терапию. Особенно подозри­тельным в отношении суперинфекции является развитие указанной симптоматики через 1-3 дня после временного улучшения состояния больного — снижения и нор­мализации температуры, уменьшения признаков интоксикации и т. д. В таких случаях необходимо повторное бактериологическое исследование мокроты и крови, рентге­нологическое обследование и смена антибактериальных препаратов. Госпитальная пневмония может возникнуть у больного, получающего антибиотики по другой при­чине (например, в связи с пиелонефритом, перитонитом и др.). Предрасположенность пожилых больных к развитию суперинфекции заключается как в особенностях им­мунной системы больного, так и в нерациональном применении антибиотиков.

Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить