В неврологическом отделении необходимо строгое соблюдение мер по прерыва­нию путей передачи возбудителей при угрозе возникновения экзогенной инфекции из внутрибольничной среды. К ним относятся: дезинфекция и соответствующий уход за оборудованием, применяемым в блоках интенсивной терапии НО, использова­ние стерильной воды для промывания оборудования многоразового использования, соблюдение барьерных мер предосторожности при контакте с секретом дыхатель­ных путей. Один их основных факторов, играющий важную роль в распространении ВБП, - перекрестная колонизация в ОРИТ, ПИТ и непосредственно в НО, инфици­рование антибиотикорезистентными штаммами.

Профилактика перекрестной контаминации или колонизации пациентов через руки медперсонала является необходимой мерой по предотвращению ВБП, а гигиена рук — неотъемлемой частью системы мер борьбы и профилактики ВБИ, в частности, ВБП, в отделениях неврологии. Мытье рук медицинского персонала после оказания помощи каждому пациенту и использование перчаток при проведении процедур по­зволяют значительно снизить перекрестную контаминацию больных в условиях НО. Колонизация трахеи у находящихся на ИВЛ может быть следствием миграции микроорганизмов с манжеты эндотрахеальной трубки, на которой они постепенно скапливаются, на поверхность трубки, образуя биопленку, защищающую от воздей­ствия антимикробных препаратов и защитных сил организма.

Аспирация бактерий из носоглотки и верхних отделов желудочно-кишечного тракта в нижние дыхательные пути — наиболее распространенный механизм разви­тия ВБП. Установка назогастрального зонда может быть причиной рефлюкса желу­дочного содержимого и способствовать колонизации носоглотки.

Предполагают, что именно колонизация ротоглотки грамотрицательными бак­териями, с последующей микроаспирацией и попаданием их в легкие, является на­иболее значимым механизмом развития вентилятор-ассоциированных пневмоний. Для профилактики орофарингеальной колонизации следует проводить адекватный туалет ротоглотки 0,12 % раствором хлоргексидина.

Для предотвращения аспирации, связанной с кормлением пациентов через зонд, рекомендуется приподнятое положение верхней части туловища на 30°—45°; по воз­можности быстрое прекращение зондового питания и удаление зонда; эффективное дренирование подсвязочного пространства.

В Блоках интенсивной терапии НО при использовании аппаратов ИВЛ все рас­ходные материалы, соприкасающиеся с дыхательными путями пациента, должны быть стерильными (эндотрахеальные трубки, трахеостомические канюли, катетеры для аспирации секрета трахеобронхиального дерева). Рекомендуется удаление эндо-трахеальных, трахеостомических и энтеральных трубок немедленно после устране­ния причин для их применения. Показаниями для замены дыхательного контура ап­паратов ИВЛ являются явное загрязнение и/или нарушение его функционирования. Замену дыхательного контура аппаратов ИВЛ рекомендуется проводить не чаще, чем через каждые 48 ч. Показано периодическое удаление конденсата из трубок ды­хательного контура аппаратов ИВЛ, который может быть контаминирован микроор­ганизмами. В дыхательном контуре в обязательном порядке должны использоваться бактериальные фильтры.

У пациентов, находящихся на ИВЛ, необходимо использовать все возможные нефармакологические методы, направленные на уменьшение гастроэзофагеально-го рефлюкса, предотвращение аспирации и непосредственного попадания патогенов в нижние дыхательные пути, что будет способствовать эффективному снижению ча­стоты возникновения ВАП. К ним относятся: аспирация секрета из надманжетного пространства у больных на ИВЛ, дренирование подсвязочного пространства, при­поднимание головного конца кровати и тщательный уход за дыхательной аппарату­рой, включающий периодический контроль давления в дыхательном контуре.

Серьезной проблемой является проведение этиотропного лечения ВБП, возник­ших в НО больниц. Оно требует непрерывного контроля за проведением антибио-тикотерапии, направленной на уменьшение селективного давления антимикробных препаратов. Частота БЛРС-продуцирующих возбудителей ВБП неодинакова в НО различных медицинских учреждений.

Однако многочисленные исследования свидетельствуют о драматическом уве­личении за последние 10 лет превалирования в ОРИТ, блоках интенсивной терапии НО и отделениях неврологии продуцентов БЛРС практически во всех регионах ми­ра. По данным многоцентрового исследования MYSTIC, в Европе наибольшая часто­та БЛРС отмечается в России, Польше и Турции.

Продуцентами БЛРС в НО могут быть различные грамотрицательные бактерии, но наиболее часто они определяются у Klebsiellaspp., Escherichiacoli, Enterobacterspp., Serratiaspp., Citrobacterspp. Все бактерии, продуцирующие БЛРС, можно определен­но отнести к полирезистентным. Сниженная чувствительность invitroхотя бы к од­ному из тестируемых цефалоспоринов III поколения является косвенным признаком продукции БЛРС.

Практически важно помнить, что устойчивость штаммов-продуцентов БЛРС к цефалоспоринам III поколения часто ассоциируется с устойчивостью к аминогли-козидам и фторхинолонам. Активность invitroи клиническую эффективность в от­ношении этих микроорганизмов могут сохранять ингибитор-защищенные Р-лактамы (пиперациллин/тазобактам, цефоперазон/сульбактам) и цефалоспорины IV поколе­ния (цефепим). Но наиболее надежным арсеналом антибактериальной терапии яв­ляются карбапенемы — имипенем, меропенем, эртапенем. При наличии MRS А к ним присоединяют линезолид или ванкомицин.

Другой группой ВБИ, крайне актуальных в НО, являются инфекции кровотока. Большая часть их в НО связана с использованием сосудистых катетеров. Частота ле­тальных исходов при инфекциях кровотока может достигать 25-30% и более. В США с инфекциями кровотока связано возрастание длительности пребывания больных в стационаре ежегодно на 3,5 млн койко-дней, дополнительные расходы на которые составляют 3,5 млрд долларов США. Катетер-ассоциированные ИКР значительно увеличивают длительность пребывания больных в НО, а иногда требуют их перевода в ОРИТ.

Характерно, что лихорадка может быть единственным клиническим симптомом этих ИКР. Место размещения катетера должно быть исследовано на наличие болез­ненности, индурации, эритемы и/или скопления гноя. Лабораторные исследования всех лихорадящих пациентов в НО должны включать дополнительно проведение бактериологических посевов крови, мочи и другие тесты,

Этиология катетер-ассоциированных ИКР в НО достаточно разнообразна. За 2 последних десятилетия наряду с грамотрицательными бактериями-возбудителями таких инфекций кровотока более чем в 2 раза увеличилось число инфицирований, обусловленных коагулазонегативными стафилококками и энтерококками. В настоя­щее время эти бактерии вызывают около 25% инфекций кровотока, тогда как в прош­лом они рассматривались только как контаминанты.

Более того, исследования показывают, что иногда даже однократное выделение коагулазонегативных стафилококков из крови подтверждает их роль в развитии клинически значимых случаев инфекций кровотока. Поэтому любой эпизод бактерие­мии, вызванный такими стафилококками, требует пристального внимания.