Наибольшее число заболеваний, связанных с быстрорастущими НТМБ, ассоциируется с тремя видами возбудителей — М. fortuitum, M. cheloneiи М. abscessus. Заболевания, вызываемые этими МБ, включают поражения кожных покровов и мягких тканей, послеоперационные инфекции, заболевания легких и диссеминирован-ные процессы. Быстрорастущие микобактерии высокорезистентны к противотуберкулезным препаратам и для лечения больных используют антимикробные средства широкого спектра действия, такие как фторхинолоны, макролиды нового поколения.
В настоящее время быстрорастущие микобактерии рассматривают как новую опасность в кардиальной хирургии. Инфекции НТМБ у больных после операций на сердце имели, как правило, 3 клинические формы — эндокардиты, остеомиелиты грудины и медиастиниты, иногда развивалась картина, напоминающая «холодный абсцесс» при туберкулезе. Больные, перенесшие операцию на сердце с осложнениями НТМБ, имели неблагоприятный прогноз.
В крупном госпитале шт. Северная Каролина в США наблюдалась инфекционная вспышка, вызванная М. chelonei, у больных, перенесших операции на открытом сердце. Во время вспышки пострадали 19 больных. Чтобы показать объем работы хирургического отделения, следует отметить, что ежедневно в двух операционных выполнялось по 2 кардиологические операции. Участвовали 4 врача-хирурга и 72 человека вспомогательного персонала.
В течение 2 недель (конец марта и начало апреля) наблюдалось увеличение числа больных с осложнениями в виде остеомиелита грудины в области операционного шва. Больные не испытывали боли, температура тела не повышалась, отмечалось Шлько легкое покраснение, умеренная болезненность и серозное отделяемое в обла-Шт хирургического шва. Вытекающий из раны материал имел жидкую, водянистую консистенцию, не имел запаха. Открытая ткань имела бледный нездоровый цвет, покрыта грануляциями. Общее состояние больных оставалось хорошим.
Посевы диагностического материала из раны на гнойно-септическую флору дали отрицательные ответы. Осложнения у больных после операции вызывали озабоченность, но не расценивались достаточно серьезно. Был сделан посев с рук персонала этой операционной и хирургов. Наличие патогенной флоры не обнаружено. В работе операционных был усилен санитарно-эпидемический режим.
Дальнейшее развитие событий показало всю серьезность положения. В конце апреля из-за ухудшения состояния здоровья некоторые больные были повторно госпитализированы.
Из операционной раны у всех 19 больных была выделена культура микобактерий М. chelonei.
После рестернотомии проводили иссечение омертвевших тканей, применяли антибиотики широкого спектра действия. У 6 больных была проведена стернотомия с транслокацией сальника в полость переднего средостенья. Из 19 инфицированных в течение первых 3 месяцев лечения умерли 4 пациента.
В связи с тем что расследование эпидемии и поиск микобактерий начались спустя 2 месяца от начала вспышки, источник инфекции установить не удалось. Так как инфекция у всех больных начиналась в области грудины, высказывалось предположение о том, что возбудитель мог находиться на операционном материале, откуда он попадал прямо в операционную рану. Возможно, источником инфекции был материал от животного (свиньи), взятый для пересадки клапанов.
Было решено изолировать всех больных с дренированными ранами, временно приостановить хирургические операции и провести заключительную дезинфекцию операционной и прилегающих помещений. В дальнейшем ни одного осложнения у больных после кардиологических операций не наблюдалось.
В Центре кардиохирургии в Будапеште наблюдали нозокомиальную вспышку НТМБ у 6 больных, перенесших хирургическое вмешательство на открытом сердце. Операции выполнялись в нормальных условиях и продолжались в среднем 90 мин. Грудная клетка была открыта продольной стернотомией, проводилась реинфузия крови с операционного поля. В период с 11-го по 45-й день после операции у больных появилась лихорадка, на месте хирургического шва были обнаружены абсцессы с серозным содержимым. При вскрытии абсцессов обнаружилось распространение некроза на поверхность кожи и прилежащие мышцы, сообщение абсцесса со средостением. Некротизированная поверхность кожи была покрыта тонким слоем выделений, напоминающих крупу. В результате лечения 3 больных выздоровели, 3 умерли. В мазках из содержимого абсцесса обнаружены кислотоупорные палочки, а при посеве материала на питательные среды выделена культура М. abscessus.
Обращает на себя внимание то, что возбудителями инфекции в двух этих вспышках явились быстрорастущие микобактерий, большое сходство отмечено в нарастании патологических изменений и клинической картине заболевания.
Подобная вспышка послеоперационной раневой инфекции, вызванная М. chelonei, произошла среди больных после операции на открытом сердце в высокоспециализированном Кардиологическом центре штата Джорджия, США. У 19 из 80 больных после кардиологических операций в период с 13 февраля по 29 апреля начал развиваться остеомиелит грудины. До начала заболевания прошло от 6 до 40 дней (в среднем 14 дней) после операции на сердце. Первыми симптомами были боль в области раны за грудиной или появление серозного отделяемого в месте операционного шва. Большинство больных были выписаны из больницы в хорошем состоянии, но вернулись в госпиталь при появлении симптомов осложнения. В отделяемом из ран содержались воскообразные кусочки материала и жирный некроз, отсутствовал какой-либо запах. Рутинные посевы на питательные среды содержимого раны были отрицательными или выявляли рост нормальной флоры человека. При окраске мазков по методу Циля-Нильсена были обнаружены кислотоупорные палочки, а при посеве выделены М. cheloneiкак возбудители инфекции. У больных отмечался подъем температуры тела, лейкоцитоз. Воспалительный процесс проник в глубоколежащие ткани, развился медиастинит. Больным проводили рестернотомию с иссечением некротических тканей и промыванием раны средостения в сочетании с курсом антибиотиков. 5 больных умерли от сердечно-сосудистой патологии и септицемии. Источник инфекции не был установлен, однако в связи с тем, что из патологического материала всех больных выделены идентичные культуры быстрорастущих мико-бактерий, считают, что вспышка вызвана М. chelonei.
Для оценки микробного пейзажа послеоперационных ран проанализированы ежегодные журналы регистрации в бактериологической лаборатории. Анализ показал, что в хирургическом отделении рост патогенной флоры начался в марте, в то время как в других службах он снизился или остался стабильным. 18 из 19 инфицированных больных операции были проведены в марте. У больных, которые оставались на послеоперационный период в госпитале, частота выделения культур М. cheloneiсоставила в марте 17,7%, в начале апреля — 50%, а в последнюю неделю апреля — 83% (5 из 6 больных).
Все описанные вспышки имеют много общих черт. Прежде всего они вызваны быстрорастущими микобактериями, что подтверждает большую опасность этих микроорганизмов для хирургии. В сообщениях отмечалось, что вспышки произошли в весенний период (март, апрель), когда теплый климат и высокая влажность благоприятствуют быстрому росту и размножению микобактерий в окружающей среде. Позднее начало расследования в поисках микобактериальной природы вспышек в большинстве случаев не позволило выявить источник инфекции. Этот факт подчеркивает, что как у нас в стране, так и за рубежом врачи общей лечебной практики и хирурги мало знакомы с НТМБ и их клиническими проявлениями.
Врачи рассматривают возникновение инфекционных процессов, вызванных быстрорастущими НТМБ, как новую опасность в кардиохирургии. В другом кардиологическом центре в период вспышки нозокомиального микобактериоза пострадало 29 больных, у которых после операции на сердце развился эндокардит, причиной которого явились у 28 больных М. fortuitum, у 1 - М. gordonae. Источником инфекции в одних случаях были имплантированные клапаны сердца свиньи, в других — система горячего водоснабжения, однако у большинства больных источник заражения не был установлен. Симптомы эндокардита (недомогание, повышение температуры тела, умеренный лейкоцитоз) обычно появлялись в начальной стадии заболевания, на поздних стадиях развивались тяжелая септицемия и коматозное состояние. У 28 больных инфекция развилась в течение 6 месяцев после операции, у 1 пациента микобактериальный эндокардит был диагностирован через 34 мес. Рекомендуется в тех случаях, когда при рутинных бактериологических исследованиях не удается выделить возбудителя воспалительного процесса, для установления этиологии вспышки проводить лабораторные исследования на НТМБ.
Нозокомиальная вспышка НТМБ зафиксирована в Кардиологическом центре штата Техас, США. Пострадали 5 пациентов, у которых развился воспалительный процесс после операции на сердце по поводу шунтирования коронарных артерий. От момента проведения операции до начала инфекционного осложнения прошло от трех недель до трех месяцев. Первыми симптомами инфекционного процесса стало расхождение операционных швов на грудине, начавших заживать или заживших. Из дренажа выделялась серозная или водянистая жидкость. У больных развился эндокардит, сопровождавшийся скоплениями микроабсцессов в подкожной клетчатке. Все больные с эндокардитом умерли. В мазках из диагностического материала больных обнаружены кислотоупорные палочки. При посеве крови и материала из раны выделена культура быстрорастущих микобактерий М. chelonei. Эпидемиологическое расследование, которое проводилось в самом начале вспышки, показало, что источник инфекции находился внутри больницы. Микобактерий в значительном количестве выделены с предметов окружающей обстановки, включая ледяные ванны, применяющиеся для охлаждения кардиоплегического раствора. Идентичность культур М. chelonei, выделенных из крови, операционных ран больных и с объектов окружающей среды, позволила установить источник инфекции.
У нас в стране в 2007 г. вышло фундаментальное руководство по кардиохирургии Ю.П. Островского «Хирургия сердца», где рассмотрены все аспекты этой отрасли медицины. В главе «Инфекционные осложнения» отмечено, что одним из грозных осложнений послеоперационного периода является медиастинит. По данным автора, патогенная флора выделена у 64% пациентов. В культурах превалировали золотистый и эпидермальный стафилококк, другая гнойно-септическая флора. По-видимому, в клинике не были предприняты попытки посева материала из инфицированных ран на микобактерий, чтобы установить возбудителя инфекции у остальных 36% больных.