Нозокомиальная туберкулезная инфекция в условиях противотуберкулезных стационаров (2 часть) - Медицинский справочник

Нозокомиальная туберкулезная инфекция в условиях противотуберкулезных стационаров (2 часть)

За период с 1979 по 2001 гг. под нашим наблюдением находилось 18 больных микобактериозом, которые впоследствии заразились туберкулезом. Подавляющее большинство составляли мужчины (88,8%) в возрасте от 43 до 82 лет и 2 женщины 34 и 60 лет. При бактериологическом обследовании всех 18 больных было установ­лено бактериовыделение. Идентификация выделенных культур показала, что они относятся к НТМБ, у 14 больных (77,8%) была выделена культура М. avium, у 2 -М. malmoense, по 1 больному М. xenopiи М. kansasii. Все культуры НТМБ имели ес­тественную резистентность к общепринятым ПТП, и только некоторые сохраняли чувствительность к канамицину, этамбутолу и этионамиду. По клиническим дан­ным были определены инфильтративная (7 чел.), кавернозная (1 чел.), фиброзно-кавернозная (7 чел.) и цирротическая (3 чел.) формы. При регулярном бактериоло­гическом обследовании больных установлено, чжо они выделяли НТМБ в течение длительного периода от 2 до 7 лет, с кратностью выделения от 3 до 32 культур. Такое длительное и многократное выделение одного и того же вида НТМБ является без­условным основанием для установления диагноза микобактериоза.

Все больные находились под наблюдением противотуберкулезных диспансеров, и неоднократно проходили лечение в специализированных стационарах и санатори­ях города и области. Микобактериоз протекал с ремиссиями и обострениями, так что процесс лечения затягивался на многие годы. Больные получали как общепринятую противотуберкулезную терапию, так и нестандартные антимикробные и химиоте-рапевтические препараты. Одна больная была оперирована по поводу кавернозно­го микобактериоза, вызванного М. avium. На фоне лечения у больных отмечалось клиническое улучшение, исчезновение катаральных явлений в легких, рассасывание очагов и уменьшение инфильтративных изменений, у многих достигнуто абацилли-рование мокроты.

Однако состояние ремиссии у больных сменялось активизацией процесса, что со­провождалось появлением клинической симптоматики, нарастанием очаговых изме­нений в легких, появлением очагов инфильтрации с деструкцией, прогрессированием процесса. Одновременно с обострением процесса возобновлялось бактериовыделение. Идентификация вновь выделенных культур показала, что вместо НТМБ у этих 18 боль­ных стали выделяться М. tuberculosis. Интервал между выделением НТМБ и М у 9 больных составил от 1 до 6 лет, у остальных смена вида возбудителя произошла в т-чение нескольких месяцев одного года. Причем если у 15 больных смена ъозЬу^ была стабильной, то у 2 - происходило чередование выделения того или иного вид возбудителя (М. avium- М. tuberculosis) в течение всего периода наблюдения. У третьего больного определялся рост двух видов микобактерий одновременно в одной пробирке (М. xenopi- М. tuberculosis), что можно было определить визуально по морфологиче­ским признакам культуры. Таким образом, можно сделать вывод, что смена возбудителя у больных произошла в результате экзогенной реинфекции туберкулеза.

Заражение новым видом микобактерий значительно ухудшило клиничекую картину заболевания. Наблюдался переход цирротического микобактериоза в фи-брозно-кавернозный туберкулез в фазе инфильтрации и тотального обсеменения. У больной Р. после успешной операции по поводу кавернозного микобактерио­за развился диссеминированный туберкулез в фазе распада. Туберкулез у больно­го Н. носил прогрессирующий характер с выраженными симптомами интоксика­ции и нарастания дыхательной недостаточности, массивным бактериовыделением. Рентгенологическая картина расценивалась как двусторонняя казеозная пневмония. Больные, длительно болевшие микобактериозом, имевшие большой набор общесома­тических заболеваний, соответственно их возрасту, в большинстве случаев не смогли бороться с новой инфекцией. Заболевание туберкулезом у 10 человек закончилось летально. Причиной смерти послужила в 7 случаях легочно-сердечная недостаточ­ность, в 1 — казеозная пневмония, в 2 — фиброзно-кавернозный туберкулез.

Таким образом, все представленные случаи заболевания туберкулезом больных микобактериозом следует расценивать как внутрибольничное заражение. Наличию внутрибольничной туберкулезной инфекции способствуют неудовлетворительные санитарные условия, характерные для большинства фтизиатрических стационаров, что в значительной степени связано с недостаточностью финансирования противоту­беркулезной службы. На основании вышеизложенного материала можно сделать вы­вод, что обязательным условием госпитализации больных микобактериозом в про­тивотуберкулезные стационары является либо выделение для них отдельной палаты, либо помещение их в палаты с абациллярными больными туберкулезом.

Из известных групп риска в последние годы существенно повысилась заболе­ваемость туберкулезом больных психиатрических стационаров. Начиная с 1993 г., в Свердловской области заболеваемость туберкулезом больных с психическими рас­стройствами увеличивалась быстрее, чем населения в целом, причем наибольшая заболеваемость регистрировалась среди контингента психоневрологических интер­натов и пациентов психиатрических больниц. В 1995 г. в области проведено целена­правленное активное выявление больных туберкулезом в этих учреждениях. Таким образом, в 1995 г. среди впервые выявленных больных туберкулезом 4,6% составили лица с различными психическими заболеваниями, находившиеся в психоневрологи­ческих интернатах и психиатрических больницах. Проблема заболеваемости тубер­кулезом таких больных обсуждалась на заседаниях Департамента здравоохранения и социальной защиты населения области, изданы приказы и информационные пись­ма, где изложены предложения по профилактике туберкулеза среди лиц с психиче­скими заболеваниями. В психоневрологических интернатах проведена химиопрофи-лактика туберкулеза ряду больным. В 1996 г. в психоневрологических интернатах не было зарегистрировано групповых заболеваний туберкулезом.

Сочетание туберкулеза с психическими заболеваниями является проблемой, имеющей большое медико-социальное значение. Распространенность активного ту­беркулеза среди пациентов психиатрических стационаров высокая, что закономерно, так как поражение центральной нервной системы сопровождается резким снижени­ем интеллекта, неполноценным питанием, что способствует развитию туберкулеза. Отрицательное отношение многих больных к проведению лечебных мероприятий и незаинтересованность в результатах лечения являются наиболее опасными в эпи­демиологическом отношении.

В Ставропольском крае с целью выявления туберкулеза было проведено углу­бленное обследование больных психиатрической больницы. Удельный вес активно­го туберкулеза среди пациентов больницы составил 4,9%, что является довольно вы­соким показателем. В результате обследования у большинства выявленных больных были обнаружены обширные, распространенные формы туберкулеза с деструкцией (68,9%). Бактериовыделение выявлено у 74,8%, первичная лекарственная устойчи­вость составила 38,6%, вторичная — 81,4%, по структуре отмечена множественная лекарственная устойчивость.

Активное выявление больных туберкулезом у пациентов психиатрической боль­ницы способствовало прекращению внутрибольничной инфекции, которая подспуд­но протекала в данном стационаре.

В Чешской республике проведено расследование микроэпидемии туберкулеза с мно­жественной лекарственной устойчивостью штаммов МВТ, выделенных от 21 больного. Источником инфекции послужил бывший заключенный, который выделял МВТ с мно­жественной лекарственной устойчивостью на протяжении 28 месяцев. Первыми тре­мя контактными были сотоварищи по заключению. У остальных контактных лиц были установлены следующие факторы риска: бездомность, иммиграция и предшествующее пребывание в приютах или психиатрических учреждениях. Одиннадцать из 21 больного туберкулезом умерли. RFLP-анализ (Restriction Fragment Length Polymorphism) ДНК культур МВТ позволил установить, что штаммы МВТ от 14 больных имели близкород­ственные связи, в то время как у 7 больных культуры МВТ характеризовались высокой степенью сходства с предьщущими штаммами, но имели в своем составе 2 дополнитель­ных копии IS6110. Авторы объяснили данный факт нестабильностью генотипов ДНК, обусловленную транспозицией элементов IS6110.

Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить