Анамнез и физикальное исследование. Анамнез ребенка. Цвет кожи и слизистых

Течение беременности

Заболевания, перенесенные матерью во время беременности, лекарственные и иные средства, воздействию которых она под­вергалась, могут указывать на внутриутробную инфекцию и те­ратогенное действие химических веществ. Сахарный диабет у матери повышает частоту врожденных пороков сердца и кардиомиопатии.

Анамнез ребенка

При застойной сердечной недостаточности и цианотических по­роках сердца часто происходит задержка роста. Быстрая прибав­ка веса, припухлость лица и век, отечность лодыжек, теснота привычной обуви указывают на задержку жидкости. При сердеч­ной недостаточности может возникать одышка и тахипноэ в по­кое или при физической нагрузке, при застое в малом круге кро­вообращения — ортопноэ, а при недостаточном поступлении кислорода в мышцы — мышечная слабость при физической на­грузке. У грудных детей эти нарушения проявляются учащен­ным дыханием и повышенной потливостью всего туловища при кормлении или плаче, необычно длительным кормлением, по­холоданием конечностей; дети школьного возраста начинают отставать от своих сверстников. У грудных детей судить об утомляемости можно по объему и продолжительности кормлений. Стридор, охриплость, дисфагия при приеме твердой пищи могут указывать на сосудистое кольцо. Боль в груди у детей обычно не связана с заболеваниями сердца, но иногда все же может быть вызвана ишемией миокарда (см. гл. 31). Обмороки чаще всего бывают вызваны внесердечной патологией (см. гл. 30), но могут возникать при тяжелом аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии и легочной гипертензии, а также при тахи- и брадиаритмиях. Дианетические кризы и принятие вынужденно­го положения сидя на корточках характерны для тетрады Фалло, но привычка сидеть на корточках бывает и у здоровых детей. Для выявления аритмии следует расспросить о ЧСС, выпадении сер­дечных сокращений или перебоях в работе сердца.

Семейный анамнез

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Необходимо решить, болен ребенок или здоров, и осмотреть его, обращая особое внимание на признаки наследственных синдро­мов и пороков развития, которые могут сопровождать заболева­ния сердца.

Цвет кожи и слизистых

Следует обратить внимание на цвет кожи и слизистых. Блед­ность отмечается при тяжелой анемии, а также при хронической сердечной недостаточности (из-за периферической вазоконст- рикции); но при анемии пальцы обычно теплые, а при сердеч­ной недостаточности — холодные и влажные из-за избыточной симпатической стимуляции. При цианозе кожа приобретает си­нюшный оттенок, что связано с увеличением содержания в кро­ви дезоксигемоглобина. Лучше всего цианоз виден в местах по­верхностного расположения капилляров — на губах, слизистых и ногтевых ложах. Большинство врачей замечают цианоз, когда S_a2 падает ниже 85%, но при нормальном цветовом зрении у врача, хорошем освещении, светлой коже и нормальном уровне гемоглобина можно увидеть цианоз при снижении S_a2 до 90—92%. При легком уменьшении S_a2 дети становятся розовыми с ярким румянцем на щеках. При тяжелой анемии, поскольку концент­рация дезоксигемоглобина падает, цианоз может быть не выра­жен. Наоборот, при высоком гематокрите, например при эрит- роцитозе, цианоз может возникать даже при нормальном S_a2.

Необходимо отличать периферический цианоз от централь­ного. Периферический цианоз возникает при нормальном S_a2 за счет замедления кровотока; при этом увеличивается экстрак­ция кислорода в тканях и возрастает концентрация дезоксиге­моглобина на венозном конце капилляров. Он бывает при сер­дечной недостаточности, на холоде, при эритроцитозе, а иногда у здоровых новорожденных (акроцианоз); при этом конечности синюшные и холодные на ощупь, а язык — розовый. Централь­ный цианоз возникает при снижении S_a2 и лучше всего виден на языке и слизистой рта, которые всегда теплые и хорошо кро- воснабжаются. Он может быть очень незначительным, и тогда цианоз можно заметить, сравнив цвет кожи или слизистых ре­бенка и его родственников. Важно выявить дифференцирован­ный цианоз. Так, иногда пальцы ног цианотичны, а пальцы рук — нет; это бывает при сбросе ненасыщенной кислородом крови справа налево через открытый артериальный проток из-за легоч­ной гипертензии или обструкции дуги аорты. Если цианотичны пальцы рук, но не ног, значит, имеется транспозиция магист­ральных артерий со сбросом насыщенной кислородом крови справа налево через артериальный проток.

Петехии на коже и под ногтями указывают на инфекционный эндокардит, но могут быть и при других заболеваниях и просто при мелких травмах.