Изменения сегмента ST и зубца Т, не считая возрастных, у детей и взрослых вызываются одними и теми же причинами. Часто они бывают вторичными по отношению к изменениям комплек­са QRS, например при его расширении из-за нарушения прово­димости или увеличении амплитуды при гипертрофии желудоч­ков. При этих вторичных изменениях угол между электрически­ми осями комплекса QRS и зубца Т остается нормальным. Пер­вичные изменения зубца Т не сопровождаются изменениями комплекса QRS. Они могут быть вызваны физиологическими причинами, электролитными нарушениями или другими пато­логическими состояниями: приемом препаратов (особенно сер­дечных гликозидов), миокардитами и перикардитами, кардио- миопатиями, дегенеративными заболеваниями ЦНС и ишемией миокарда. Ниже кратко рассматриваются изменения сегмента ST и зубца Т, вызванные физиологическими причинами и элект­ролитными нарушениями, а остальные изменения рассматрива­ются в соответствующих главах.

Электролитные нарушения

Интервал QT удлиняется при гипокальциемии и укорачивается при гиперкалъциемии. Поскольку интервал QT изменяется в зави­симости от ЧСС, рассчитывают корригированный интервал QT (QTc), равный QT/VRR. Его нормальные значения лежат в диапа­зоне 0,36—0,44 с. Низкий уровень магния может усиливать дейст­вие гипокальциемии; так, удлинение интервала QT при гипокаль­циемии может сохраняться после ее коррекции и исчезать только после назначения магния. Интервал QT может изменяться под действием некоторых других факторов: при приеме сердечных гликозидов и перикардите он слегка укорачивается, а при мио­кардите и некоторых врожденных синдромах — удлиняется.

При гиперкалиемии зубцы Т высокие и заостренные; явно па­тологическими они становятся при уровне калия в сыворотке выше 7 ммоль/л. При более высоких концентрациях калия по­мимо роста зубцов Т отмечается снижение амплитуды комплек­са QRS, его расширение и удлинение интервала PQ. При уровне калия выше 9 ммоль/л происходит остановка предсердий, ком­плексы QRS становятся очень широкими и может развиться фиб­рилляция желудочков. Недоношенные более устойчивы к ги­перкалиемии. При гипокалиемии менее 3,5 ммоль/л зубцы Т ста­новятся низкими. При дальнейшем снижении уровня калия по­является зубец U и депрессия сегмента ST.

Физиологические изменения сегмента ST и зубца Т

Физиологические изменения необходимо знать, чтобы не при­нять их за признак сердечного заболевания. Холодные напитки могут охлаждать нижнюю стенку левого желудочка и вызывать глубокие зубцы Т в левых грудных отведениях. Отрицательные зубцы Т в левых грудных отведениях могут возникать также по­сле обильной еды, что некоторые исследователи связывают с ги­пергликемией. Если выясняется, что обследуемый недавно пил холодные напитки или ел, следует снять ЭКГ натощак: измене­ния зубца Т могут оказаться физиологическими и исчезнуть.

Изменения зубца Т могут быть связаны также с тревожностью и гипервентиляцией. Поэтому следует обратить внимание на психологическое состояние больного и снять ЭКГ после физи­ческой нагрузки и гипервентиляции, чтобы оценить их влияние на ЭКГ.

После пароксизма тахикардии зубцы Т могут оставаться ин­вертированными в течение нескольких часов или суток, возмож­но, за счет преходящей ишемии миокарда или потери кардио- миоцитами калия; обычно зубцы Т через какое-то время восста­навливаются, что, вероятно, указывает на отсутствие органиче­ского поражения.

Следует помнить еще о двух важных вариантах нормы. Пер­вый — это синдром ранней реполяризации, встречающийся у детей и молодых людей. При нем отмечаются высокие зубцы Т и подъ­ем сегмента ST в грудных отведениях, а иногда и в отведениях от конечностей. Связаны ли эти изменения с нарушениями репо­ляризации — не известно. Этот синдром следует отличать от пе­рикардита, при котором зубцы Т не такие высокие и изменяются в динамике. Второй вариант — отрицательные зубцы Тв отведе­ниях над верхушкой сердца, при этом зубцы Т в отведениях справа и слева от верхушки остаются положительными. Этот вариант чаще встречается у молодых людей, может регистрироваться не­постоянно, и его происхождение не известно. Как и при других физиологических изменениях зубцов Т, после приема внутрь со­лей калия зубцы Т становятся положительными. Кроме того, зубцы Т в левых грудных отведениях могут быть отрицательны­ми во время тренировок у спортсменов, что также следует счи­тать нормой.