Разрыв синуса вальсальвы

Разрыв синуса Вальсальвы и его сообщение с одной из камер сердца происходит при его органическом поражении. Чаще все­го поражается правый коронарный синус Вальсальвы, при раз­рыве которого образуется сообщение между аортой и правым желудочком или правым предсердием. Реже разрываются неко­ронарный и левый коронарный синусы Вальсальвы; возникаю­щий при этом сброс крови в левое предсердие и левый желудочек обсуждается в гл. 12. Аневризма синуса Вальсальвы, предшест­вующая его разрыву, часто встречается при дефектах межжелу­дочковой перегородки. Аневризмы синуса Вальсальвы нередко бывают при наследственных болезнях соединительной ткани, но в этих случаях они не разрываются. Небольшие свищи могут об­разовываться после инфекционного эндокардита, тогда как бо­лее крупные разрывы обычно возникают после травмы или при выраженном истончении стенки аневризмы. Разрыв аневризмы чаще возникает у молодых людей, но может случиться и у ребен­ка. Он сопровождается резкой болью в груди и одышкой с появ­лением нового шума в сердце и быстрым развитием сердечной недостаточности; впрочем, начало может быть и постепенным. При разрыве синуса в правый желудочек физикальные данные напоминают открытый артериальный проток — очень громкий постоянный шум, выслушивающийся непосредственно под го­ловкой стетофонендоскопа вдоль левого края грудины, но при этом появляются признаки перегрузки объемом правого желу­дочка. При разрыве синуса в правое предсердие возникает обли­гатный сброс крови слева направо, при этом физикальные дан­ные напоминают открытый артериальный проток в сочетании с дефектом межпредсердной перегородки. Диагноз ставится при ЭхоКГ, в том числе с допплеровским исследованием и контра­стированием. В некоторых случаях требуется катетеризация и рентгеноконтрастное исследование сердца. Хирургическое за­крытие дефекта проводится в условиях искусственного кровооб­ращения.

Коронарная артериовенозная фистула

При этом пороке образуется свищ между коронарной артерией и правым желудочком (чаще всего), правым предсердием или ко­ронарным синусом. Сообщения с левым желудочком, левым предсердием и легочной артерией встречаются намного реже, не считая мелких, клинически незначимых коронарнолегочных свищей.

Самый яркий признак — постоянный громкий шум, выслу­шиваемый непосредственно под мембраной фонендоскопа сни­зу у левого края грудины. Шум наиболее громок в диастолу и имеет очень высокочастотные компоненты. Усиленный верху­шечный толчок и рокочущий мезодиастолический шум появля­ются при большом сбросе крови, что бывает редко. Может паль­пироваться постоянное дрожание. Диагноз ставится при ЭхоКГ с допплеровским исследованием и контрастированием, но для его уточнения может понадобиться катетеризация сердца и рентгеноконтрастное исследование. Лечение заключается в пе­ревязке свища, сообщающегося с коронарным синусом, правым предсердием или легочной артерией. При сообщении с правым желудочком требуется более сложное хирургическое вмешатель­ство. В некоторых случаях возможна эмболизация проволочной спиралью.