Критерии эффективности проточного экстракорпорального ультрафиолетового облучения крови и фильтрационного обменного плазмафереза влечении перитонита

Непосредственный детоксикационный эффект у больных с нагноительными процессами в брюшной полости после применения у них проточного ЭУФОК в комбинации с ФОП наблюдался в 84% случаев. Он проявлялся улучшением общего состояния, падением температуры тела до субфебрильных цифр, регрес­сией клинико-неврологических признаков токсической энцефалопатии, тен­денцией к восстановлению центральной и региональной гемодинамики. На 2-е—3-и сутки после проведения повторных процедур происходило стихание яв­лений перитонита: прекращение экссудации, нормализация серозного покрова, усиление перистальтики, пролиферация поврежденных тканей. Особенно сле­дует отметить, что комбинация проточного ЭУФОК и фильтрационного ПФ способствовала более раннему разрешению паралитической кишечной непро­ходимости. Восстановление пассажа по желудочно-кишечному тракту у боль­ных с распространенным перитонитом, получивших проточное ЭУФОК в соче­тании с фильтрационным ПФ, к концу 3-х — началу 4-х суток было, скорее, пра­вилом, чем исключением. Субъективно больные указывали на значительное уменьшение болей в животе.

Снижение степени эндотоксикоза регистрировалось лабораторными теста­ми. Относительно быстро наступали положительные сдвиги в морфологиче­ском составе периферической крови: исчезновение лейкоцитоза, нормализация лейкоцитарной формулы, ЛИИ, СОЭ. Общая токсичность плазмы крови и уро­вень среднемолекулярных пептидов сразу после процедуры уменьшались на 45-60 и 70—80% соответственно. Однако детоксикационный эффект носил кратковременный характер, и через сутки после процедуры степень токсемии практически достигала прежнего уровня, по-видимому, преимущественно за счет выброса метаболитов из депо в кровяное русло. Снижение и нормализация токсических свойств крови и уровня в ней среднемолекулярных компонентов наступали после повторных процедур. При этом детоксикационный эффект на­ступал значительно быстрее, чем у больных, получавших традиционную дезин- токсикационную терапию.

Важным звеном в патогенезе любой гнойной инфекции тяжелого течения яв­ляется развитие артериальной гипоксемии и тканевой гипоксии. При этом нару­шаются все виды кислородного обеспечения организма, изменяются окислитель­но-восстановительные процессы и органный кровоток, возникает сердечно-сосу­дистая недостаточность, анемия и др. Исследуя газотранспортную функциюкрови, мы установили, что проведение проточного ЭУФОК и ФОП в 91,5% на­блюдений сопровождается улучшением кислородного баланса крови, увеличени­ем уровня доставки кислорода тканям и усилением окислительно-восстанови­тельных процессов в них. Об этом свидетельствовало увеличение парциального давления кислорода в артериальной крови, артериовенозной разницы по кислороду и углекислому газу.

Проведение ЭУФОК в комбинации с ФОП способствовало улучшению со­стояния центральной и региональной гемодинамики. Минутный объем сердца (МОС) возрастал в среднем на 25%, причем преимущественно за счет увеличения ударного объема сердца (УОС); происходила нормализация общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) (табл. 14.12). Обнаруженные положительные изменения некоторых показателей центральной и периферической гемодинами­ки свидетельствуют об улучшении сократительной способности миокарда и пе­риферического кровотока в целом и являются, надо полагать, следствием не только снижения степени эндотоксикоза, но и усиления метаболических процессов в клетках и тканях, а также результатом коррекции гемореологических нарушений, происходящих под влиянием ЭУФОК.

Динамическое исследование электроэнцефалограммы выявило изменения электрической активности мозга в виде нарушения регулярности и снижения частоты основного нормального a-ритма, а также появление аномальных черт электроэнцефалограммы, так называемых медленных двухфазных волн, которые после повторных сеансов комбинированной детоксикации подвергались регрессу вплоть до восстановления основного a-ритма. Положительная динамика элек­трической активности головного мозга полностью коррелировала со снижением тяжести общей интоксикации, улучшением центрального и регионарного крово­тока и функции паренхиматозных органов (в первую очередь печени), т.е. со все­ми основными факторами, оказывающими непосредственное влияние на функ­циональное состояние центральной нервной системы.

Следует отметить, что позитивный эффект от применения комбинации про­точного ЭУФОК и ФОП у больных с гнойно-некротическими процессами в брюшной полости был более выраженным, чем при проведении одного из мето­дов. Это подтверждалось динамикой исследованных биохимических и физиоло­гических параметров.

Таблица 14.12

Показатели центральной гемодинамики у больных с разлитым гнойным перитонитом на фоне лечения проточным ЭУФОК и ФОП (М±т)

Приведем клиническое наблюдение. Больная Ч., 23 года. Оперирована в ЦРБ по по­воду острого аппендицита. Выявлены деструктивный аппендицит, местный перито­нит. Выполнена аппендэктомия, проведены санация и дренирование брюшной по­лости. В послеоперационном периоде лихорадка до 39,5—40,1 °С, нарастающая инток­сикация. На 5-е сутки после операции диагностирован и дренирован через прямую кишку абсцесс малого таза. Однако состояние больной продолжало ухудшаться, про­грессировал перитонит, нарастали явления интоксикации, и больная переведена в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

При поступлении состояние очень тяжелое. Картина токсической энцефалопатии: не полностью ориентирована в месте и времени, вялая, заторможенная. При осмотре диагностирован распространенный перитонит, и больная срочно оперирована. Про­изведена срединная лапаротомия. В брюшной полости обнаружено большое количе­ство гнойного выпота с колибациллярным запахом (при бактериологическом обсле­довании выделена кишечная палочка). Петли тонкой кишки отечны, гиперемирова- ны, покрыты фибрином. В илеоцекальном углу выраженный спаечный процесс с узлообразованием. Произведены цекостомия, через которую интубирована тонкая кишка, санация и дренирование брюшной полости.

Несмотря на массивную детоксикацию, антибактериальную терапию и гипербари- ческую оксигенацию, состояние больной оставалось крайне тяжелым: нарастал акро- цианоз, тахипноэ до 37 в 1 мин, токсическая энцефалопатия. Возникло угрожающее жизни больной состояние. Анализ крови: гемоглобин 90 г/л; лейкоциты 31,0-10⁹ л; миелоциты 1%; юные 2%; палочкоядерные 18%; сегментоядерные 65%; лимфоциты 10%; моноциты 5%; плазматические клетки 1%; СОЭ 63 мм/ч; ЛИИ 14,8; токсическая зернистость лейкоцитов 25%. Токсичность плазмы крови 62,5 уел. ед., капиллярная кровь: р₂ 54,5, рС₂ 26,6 мм рт. ст., SAT 84,1%. Канюлирована лучевая артерия и проведен первый сеанс комбинированной ЭКД (объемная скорость кровотока 80 мл/мин): проточное ЭУФОК в течение 50 мин и ФОП на волоконном плазмо- фильтре с заменой 1,2 л плазмы. После процедуры отмечено улучшение состояния. Одышка 31 в 1 мин, уменьшились бледность кожи, видимых слизистых оболочек и ак- роцианоз. Токсичность плазмы крови 43,1 уел. ед., капиллярная кровь: р₂ 62,5, рС₂ 31,1 ммрт. ст., SAT 84,1%.

Процедура повторена через сутки. Состояние больной заметно улучшилось. Тем­пература тела 37,3 °С, частота дыхания 23 в 1 мин, кожные покровы розовые, акроциа- ноза нет. Анализ крови: гемоглобин 100 г/л; лейкоциты 9,6Т’/л; юные 2%; палочко­ядерные 7%; сегментоядерные 62%; лимфоциты 22%; моноциты 3%; базофилы 1%; эозинофилы 3%; СОЭ 37 мм/ч; ЛИИ 0,82. Токсичность плазмы крови 34,6 уел. ед., ка­пиллярная кровь: р₂ 78,1, рС₂ 29,8 мм рт. ст., SAT 94,1%.'

Уменьшение и купирование явлений перитонита. Постепенное выздоровление.

Применение проточного ЭУФОК в сочетании с ФОП привело к улучшению результатов лечения этого грозного заболевания и снижению числа летальных исходов до 23,1% против 46,5% среди больных, получавших традиционную тера­пию (р < 0,05). Лишь у одного больного, умершего на 3-и сутки после операции и получившего один сеанс проточного ЭУФОК в сочетании с ФОП, причиной смерти послужил неразрешенный перитонит; у остальных умерших больных летальные исходы наблюдались в декомпенсированной стадии эндогенной интоксикации на фоне полиорганной недостаточности, однако морфологических данных, свидетельствующих об остром гнойном воспалении брюшины, не было найдено.

Таким образом, использование ЭУФОК в сочетании с эфферентными мето­дами в одной операции является перспективным средством лечения тяжелыхтраспространенных нагноительных процессов, протекающих с бурно нарастаю­щей экзо- и эндогенной интоксикацией. Не умаляя вклада каждого из этих мето­дов в лечебный эффект, тем не менее есть основания утверждать, что сочетанное проведение проточного облучения и ФОП позволяет соединить терапевтическое действие обоих составляющих, причем надо полагать, что оно не просто сумми­руется, но и усиливается. Активная элиминация из организма широкого спектра токсических метаболитов, микробных тел и продуктов их деградации, осуществ­ляемая за счет эфферентного метода, дополняется множественными клини­ко-физиологическими сдвигами, индуцируемыми ЭУФОК. Благодаря одновре­менному воздействию на различные патогенетические звенья гнойно-септиче­ского процесса комбинированный метод ЭКД способствует более быстрой его ликвидации, предупреждает прогрессирование и развитие осложнений, т.е. уско­ряет выход больного из полиорганной декомпенсации и способствует приближе­нию периода выздоровления. Несмотря на то что каждый из методов получил са­мостоятельное успешное применение при гнойно-воспалительных заболеваниях, комбинация их, на наш взгляд, является важным шагом в разработке способов экстракорпорального воздействия на кровь, используемых в медицинской практике.