Обменный плазмаферез у больных перитонитом, сопровождающийся замещением большого объема плазмы на фоне существующего дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК), необходимость введения различных трансфузионных средств, наличие экстракорпорального контура циркуляции крови, введение антикоагулянтов, использование сложной аппаратуры сопряжены с риском возникновения реакций и осложнений.
Для каждого из способов обменного плазмафереза свойственны как специфические, так и общие осложнения технического и клинического характера.
При проведении дискретного обменного плазмафереза (ДОП) следует опасаться прежде всего гипотензивных реакций, особенно при эксфузии 4-5 порций крови. Однако уже в момент эксфузии в контейнер 1-й порции крови отмечаются характерные для централизации кровообращения изменения: нарастание тахикардии, снижение САД, ЦОК, УОС на фоне увеличения ОПС (табл. 14.13).
В связи с этим не следует начинать ДОП при систолическом давлении менее 90 мм рт. ст. Вместе с тем развивающаяся гипотония, как правило, легко поддается коррекции вследствие прерывистости методики: процедуру можно временно прекратить и восполнить дефицит ОЦК.
Аналогичные проблемы могут возникнуть и при проведении прерывистого плазмафереза на сепараторе. Однако в этом случае для прерывания процедуры и возмещения кровопотери придется останавливать ротор, поэтому лучше всего начинать возмещение дефицита ОЦК уже в момент заполнения ротора кровью.
Таблица 14.13
Изменения показателей центральной гемодинамики в момент эксфузии крови в контейнер при ДОП (М±т)
|
Показатель центральной гемодинамики |
Перед ДОП |
При эксфузии крови |
|
ЧСС в минуту |
116,1 ±4,0 |
119,1 ±3,0 |
|
САД, мм рт. ст. |
93,1 ±5,0 |
87,0±3,1 |
|
УОС, мл |
52,4±2,7 |
44,7±2,5 |
|
МОС, л/мин |
б,03±0,36 |
5,12±0,29 |
|
ЦОК, мл |
1713,2±78,0 |
1493,1 ±66,2 |
|
ОПС, дин/(см • с-5) |
1234,2±119,0 |
1364,1 ±113,2 |
При проведении ДОП также возможно развитие цитратной интоксикации, что проявляется ощущением покалывания вокруг губ. В этом случае больные нуждаются во введении раствора хлористого кальция.
При проведении ФОП также возможно развитие гипотонии в момент заполнения экстракорпорального контура (кровотечение в диализатор). При этом развиваются аналогичные ДОП изменения центральной гемодинамики. Однако уже в момент возврата крови в сосудистое русло больного проявления централизации кровообращения нивелируются, поэтому именно в момент заполнения экстракорпорального контура целесообразно вводить больным препараты гемодинами- ческого действия.
При развитии стойкой гипотонии следует до предела уменьшить скорость экстракорпорального кровотока, прекратить процесс фильтрации плазмы, перекрыв отводящую плазму магистраль, ускорить введение плазмозамещающих растворов. Процедуру можно возобновить при стабилизации гемодинамики.
Специфическое осложнение ФОП — развитие гемолиза, что проявляется характерным изменением цвета удаляемой плазмы. Как правило, гемолиз обусловлен повышением трансмембранного давления более 100 мм рт. ст. Для купирования этого осложнения в экстракорпоральном контуре следует до предела уменьшить скорость экстракорпорального кровотока, проверить проходимость венозной канюли, предельно уменьшить объем вводимых плазмозамещающих растворов, что позволяет снизить сопротивление току крови после плазмофильтра.
Тромбоз плазмофильтра — довольно редкое осложнение ФОП. Он связан с неадекватной гепаринизацией больного или техническими ошибками при подготовке экстракорпорального контура. При развитии тромбоза плазмофильтра следует либо его заменить, либо прекратить процедуру.
Показатели гемодинамики при нагрузке объемом в процессе проведения БиФКОП.
БиФКОП является наиболее сложным в техническом плане способом плазмафереза. Наибольшие проблемы возникают в обеспечении адекватного баланса жидкости в экстракорпоральном контуре, когда приходится учитывать и сопоставлять объем плазмафереза, количество раствора, использованного для отмывания клеток крови, и объем полученного вторичного фильтрата (рис. 14.31). Перегрузка больного жидкостью особенно опасна при скрытой миокардиальной недостаточности. Наиболее ранними признаками развивающейся миокардиальной недостаточности, обусловленной перегрузкой больного жидкостью, служат снижение УОС, ЦОК и МОС при неизменно повышенном ОПС, уменьшение ПФС миокарда.
В случае появления указанных выше скрытых признаков миокардиальной недостаточности при отсутствии методических возможностей для текущей коррекции жидкостного баланса и при сохраненной функции почек считаем целесообразным назначение лазикса.
При проведении экстракорпоральной селективной детоксикации воротной крови могут возникнуть следующие проблемы и осложнения.
Известно, что просвет пупочной вены не удается восстановить у 10,9—18% больных. В наших наблюдениях попытки бужирования пупочной вены были неудачны в 22,2% случаев. У 2 больных при катетеризации воротной вены возникли осложнения.
У 1 больного произошла перфорация одной из дистальных ветвей воротной вены из-за слишком глубокого проведения катетера, что было распознано при контрольной венопортографии. Следует отметить, что венопортография — наиболее объективный метод контроля положения катетера в воротной вене.
При фиксации катетера необходимо убедиться, что обратный ток крови свободен как по венозному, так и по артериальному просветам катетера. Это важно для предупреждения возможного кровотечения в свободную брюшную полость, когда одно из боковых отверстий катетера мигрирует из просвета вены. Подобное осложнение возникло у 1 больного. Ему проводилась ПГФ с высокой скоростью экстракорпорального кровотока. При этом во время процедуры катетер сместился в проксимальном направлении, и одно из боковых отверстий оказалось вне просвета вены, в связи с чем больной был экстренно оперирован. Это еще раз подчеркивает важность мониторирования гемодинамики при проведении ЭКД.
Из технических особенностей катетеризации воротной вены двухпросветным катетером следует отметить следующие. Известно, что пупочная вена впадает в вертикальную ветвь левого ствола воротной вены. В результате катетер, проведенный через пупочную вену, может располагаться как по ходу тока крови по воротной вене, так и против него. При втором варианте для предупреждениярециркуляции крови забор ее следует производить через венозный просвет катетера, а возврат — через артериальный его просвет.
При большой скорости экстракорпорального кровотока у больных могут возникать боли в эпигастральной области. Как правило, эти ощущения проходят после уменьшения скорости перфузии.
Для ММОК характерны как обычные технические (тромбоз оксигенатора, гемолиз), так и некоторые специфические осложнения. Среди них наибольшее значение имеет отек оксигенатора. Это проявляется изменением цвета крови на выходе из оксигенатора (обычно она ярко-алого цвета), соответственно ухудшаются параметры оксигенации крови, а из газовой фазы оксигенатора начинает поступать жидкость (конденсат). При развитии отека оксигенатора процедуру следует либо прекратить, либо временно приостановить и заменить оксигенатор.