Селективная сорбция эндотоксина грамотрицательных бактерий при абдоминальном сепсисе

Сепсис, септический шок и развившаяся на этом фоне полиорганная недостаточ­ность остаются нередкими и, к сожалению, фатальными осложнениями многих хирургических заболеваний. Несмотря на появление новых антибактериальных препаратов с широким спектром действия, применение иммунокоррегирующей терапии, совершенствование методик экстракорпоральной гемокоррекции и де­токсикации, а также прогресс реаниматологии и интенсивной терапии сепсис и септический шок остаются основными причинами смерти пациентов в реани­мационных отделениях во всем мире. Летальность при септических состояниях остается стабильно высокой и составляет, по данным различных авторов, от 20 до 50%, а количество больных имеет неуклонную тенденцию к росту. В 58% случаев течение сепсиса осложняется септическим шоком, летальность при котором при­ближается к абсолютной.

Эволюция представлений о причинах и механизмах развития системной вос­палительной реакции, обратимости или, напротив, несовместимости с жизнью полученных различными органами и системами повреждений способствовала разработке и совершенствованию методов гемокоррекции и детоксикации.

Вместе с тем выбор метода экстракорпоральной гемокоррекции, оптимиза­ция различных способов детоксикации, оценка эффективности вновь разрабаты­ваемых методик внепочечного очищения крови остаются серьезной проблемой практической медицины [4, 5, 6, 7, 35, 36, 163]. Следует отметить, что сорбцион­ные методы за последние десятилетия несколько утратили свою актуальность в виду их невысокой эффективности и значительного числа нежелательных по­бочных эффектов. Однако с появлением высокоселективных сорбентов эффек­тивность и безопасность гемосорбции выходит на новый уровень.

В литературе последних лет имеются сообщения о возможности селективной сорбции циркулирующего эндотоксина грамотрицательных бактерий как главно­го фактора инициирования полиорганной недостаточности при сепсисе и септи­ческом шоке [8, 101,147, 149, 207].

Эндотоксин грамотрицательных бактерий является облигатным липополисахаридом бактериальной стенки. Биологическое действие открытого Richard Pfeiffer в 1892 г. эндотоксина изучается на протяжении ста лет. Трудно назвать звенья гомеостаза, которые оставались бы интактными и не взаимодействовали

бы прямым или косвенным образом с эндотоксином. Циркулирующий эндоток­син активирует множество биологических систем: систему коагуляции, компле­мента, клетки крови — моноциты, макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы, а так­же эндотелиоциты с инициированием освобождения множества медиаторов, что клинически проявляется тяжелой системной воспалительной реакцией с даль­нейшим формированием полиорганной недостаточности (рис. 15.1).

Высокая биологическая активность липополисахарида бактериальной стен­ки обусловливает тяжелые осложнения грамотрицательных инфекций. Можно выделить следующие факторы, способствующие развитию системной эндоток- синемии: антибактериальная терапия с применением препаратов бактерицид­ного действия, повреждение естественных барьеров, замедление и шунтирова­ние портального кровотока, приводящие к недостаточности детоксицирующей функции печени; повреждение элиминационных функций почек и легких и др. Формирующаяся системная эндотоксинемия является мощным стимулятором генерализованной тяжелой воспалительной реакции. На этом фоне селективное удаление эндотоксина из крови представляется крайне перспективной процеду­рой, способной прекратить или, по крайней мере, ослабить стимуляцию выра­ботки воспалительных медиаторов. Это означает, что в арсенале клинициста появилось новое оружие воздействия на одно из основных звеньев патогенеза сепсиса.

По сравнению с фильтрационными способами экстракорпоральной детокси­кации высокоселекгивные сорбционные методики имеют ряд преимуществ, среди которых наиболее очевидны:

•  селективность воздействия только на патологический фактор;
• «гемодинамическая толерантность» — селективная адсорбция может прово­диться на более низких скоростях потока крови в экстракорпоральном кон­туре, чем, скажем, гемофильтрация, что делает процедуру менее зависимой от системного артериального давления;
• воздействие на пусковое звено патогенеза сепсиса, в отличие от фильтраци­онных методик, когда возможна лишь коррекция уже развившихся измене­ний гомеостаза.

Следует подчеркнуть, что сорбция эндотоксина не противопоставляется дру­гим экстракорпоральным методам, но дополняет их. В отношении элиминации эндотоксина селективная адсорбция не имеет аналогов среди других методик экстракорпоральной детоксикации, таких как плазмаферез, гемофильтрация, неселективная гемосорбция и др., которые не способны быстро и существенно уменьшить концентрацию эндотоксина.

Уже первые результаты лечения больных при помощи селективной сорбции эндотоксина позволили констатировать улучшение показателей ранней и позд­ней выживаемости при септических состояниях, стабилизацию параметров центральной и легочной гемодинамики, крайне низкую частоту побочных неже­лательных явлений, хорошую переносимость.