Возможности фильтрационных и сорбционных методик экстракорпоральной детоксикации в лечении сепсиса и коррекции нарушений гомеостаза при септической полиорганной недостаточности

Выполнение радикальных операций или этапных санаций гнойного очага зачас­тую связано с большим риском, требует поддержки функции жизненно важных органов и применения методик экстракорпоральной детоксикации. Основные проблемы при лечении пациентов данной категории — наличие у них сопутст­вующих заболеваний, большая длительность основного заболевания и, как след­ствие, наличие у большинства больных выраженной полиорганной недостаточ­ности, зачастую молниеносное течение сепсиса, травматичность операции и др. В связи с этим в настоящее время является общепризнанной необходимость при­менения методик экстракорпоральной детоксикации при полиорганной недоста­точности и септическом шоке, направленных на снижение интоксикационной нагрузки, стабилизацию гемодинамики, коррекцию электролитных и метаболи­ческих нарушений.

Патологические процессы в организме больного с сепсисом (гипоксия, нек­робиоз, воспаление) под действием бактериальных токсинов и различных медиа­торов воспаления инициируют ряд функциональных и гуморальных расстройств, которые приводят к полиорганной недостаточности и вызывают накопление в крови различных токсичных продуктов обмена. Появление во внутренней среде организма агрессивных факторов или возрастание их концентрации выше нор­мального уровня может быть связано не только с нарушением процессов их мета­болизма, но и с повышением проницаемости клеточных мембран в результате прямого или опосредованного повреждения этих структур первичными патоген­ными агентами и медиаторами с переходом во внеклеточное жидкостное про­странство веществ, преимущественно содержащихся в клетках. Это приводит к нарушению обычной физиологической асимметрии концентрации этих ве­ществ, например — ионов калия или магния, митохондриальных ферментов, по обе стороны протоплазматической мембраны [5, 9, 10, 11]. По основному меха­низму развития В.И. Филин и соавт. [34] выделили следующие типы токсинемий:

•  обменная токсинемия. Возникает вследствие извращения тканевых обмен­ных процессов различных веществ, что ведет к значительным изменениям состава вне- и внутриклеточной жидкости, лимфы и крови в связи с гипо­ксией и дистрофическими явлениями;
•  ретенционная токсинемия возникает вследствие нарушенной элиминации продуктов обмена, что ведет к их накоплению: накопление в крови С₂ при глубоких нарушениях легочного газообмена, резкое возрастание содержа­ния в крови компонентов желчи при механической желтухе или прирост азотемии вследствие нарушения выделительной функции почек;
•  резорбционная токсинемия. Возникает вследствие поступления во внут­реннюю среду организма продуктов распада тканей из естественных полос­тей (паретичной кишки, пиелоэктазии) или патологических полостных об­разований: полости абсцесса, мягких тканей при обморожении или ожоге или синдроме длительного сдавления.

Появление токсинемии при сепсисе имеет смешанную природу и определяет­ся не только продукцией и накоплением токсических веществ. Значение имеет и резорбция продуктов распада поврежденных тканей. Этот комплекс последствий эндотоксемии приводит к синдрому полиорганной недостаточности, в развитии которого выделяют 3 основных фазы: индукционную фазу, результатом которой яв­ляется синтез целого ряда гуморальных факторов, запускающих реакцию систем­ного воспалительного ответа, что приводит к наступлению каскадной фазы, сопро­вождающейся развитием острого легочного повреждения, активацией каскадов калликреинкининовой системы, системы арахидоновой кислоты, свертывающей системы крови и других. В конечном итоге это приводит к фазе вторичной аутоаг­рессии, предельно выраженной органной дисфункции и стабильного гиперметабо­лизма, в которую организм больного теряет способность к самостоятельной регу­ляции гомеостаза, что приводит в смерти [5, 35, 36].

В процессе развития эндотоксикоза в связи с поступлением эндотоксина в кровь из источника или очага интоксикации быстро устанавливается равнове­сие между кровью и тканевой жидкостью, что является скорее положительным фактом, так как кровь и лимфа являются доступными средами для экстракорпо­рального удаления токсичных субстанций.

Среди экстракорпоральных методов коррекции гомеостаза при полиорган­ной недостаточности наиболее распространенной в настоящее время является за­местительная почечная терапия, основным показанием к проведению которой у критически тяжелых больных является острая почечная недостаточность [85, 88]. Современные методы заместительной почечной терапии позволяют какадекватно корректировать уремию и калиемию и контролировать водно-элекро- литный гомеостаз, так и снижать уровень эндотоксемии, обусловленной генера­лизованным воспалением, массивным цитолизом, выраженным протеинолизом, а также позволяет проводить инфузионную терапию в условиях гипергидратации и гиперкалорическое питание с высоким содержанием носителей азота [128,178].

В настоящее время в арсенале врача имеются следующие виды экстракорпо­ральной заместительной почечной терапии: интермиттирующие, полупродол- женные и постоянные — гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация [5].

При выборе вида или способа заместительной почечной терапии необходимо исходить из патогенеза патологического состояния: является ли поражение по­чек практически начальным в цепи патологических событий, а остальная орган­ная патология — это следствие уремии, или ОПН трактуют как один из этапов развития синдрома полиорганной несостоятельности, тогда как первой или пред­шествующей патологией является несостоятельность другого органа жизнеобес­печения, например легких. Если в первом случае методом выбора могут быть пре­рывистые методы, то во втором, при выраженных признаках синдрома острого ле­гочного повреждения, предпочтение должно быть отдано продолжительным процедурам. У критических больных с септической полиорганной недостаточно­стью в различных ее вариантах применяют гемофильтрацию как метод выбора для коррекции грубых нарушений гомеостаза [88, 177].

Гемофильтрация (ГФ) — метод очищения крови посредством ее фильтрации через искусственные высокопроницаемые мембраны, что имитирует собственно механизм фильтрации в капсуле нефрона. В отличие от ультрафильтрации, уда­ляемый фильтрат одновременно замещается полиэлекгролитной смесью. Очи­щение крови при ГФ осуществляется благодаря конвекционному перемещению растворенных в плазме веществ через полупроницаемую мембрану под действием трансмембранного давления, подобно тому, как это происходит в почечных клу­бочках. ГФ применяют при лечении тяжелой острой почечной недостаточности, выраженной гипергидратации, эндотоксикоза. Различают прерывистую (интер- митгирующую) и непрерывную продленную гемофильтрацию. Прерывистая ме­тодика ГФ имеет свои недостатки, а именно: отсутствие постоянного эфферент­ного эффекта, возможности постоянного управления балансом жидкости, су­ществование угрозы снижения осмолярности плазмы и риска развития дезэквилибриум-синдрома [5, 18]. Постоянная малопоточная ГФ обеспечивает медленное, но постоянное воздействие на гомеостаз и элиминацию токсинов, более приближенную к физиологической модели, что может улучшить результаты лечения больных с полиорганной недостаточностью [43, 87, 205].

Большинство авторов, занимающихся лечением полиорганной недостаточ­ности с применением экстракорпоральных методов лечения, отдают предпочте­ние постоянным методам заместительной почечной терапии [64,172].

В настоящее время ГФ повсеместно применяют для уменьшения эндогенной интоксикации, лечения тяжелых сердечных нарушений, контроля объема жидко­сти во время и после лечения сердечно-легочной патологии, уменьшения токси­ческого действия химиотерапии [175, 177]. Вместе с тем продолжаются исследо­вания в области развития технического обеспечения процедур, применяемых при лечении тяжелого сепсиса [50, 93].

Постоянная гемофильтрация — метод гемокоррекции, основанный на дли­тельном постоянном фильтрационном и конвекционном переносе через полу­проницаемую мембрану низко- и среднемолекулярных токсических и балласт­ных субстанций и жидкости из циркулирующей экстракорпорально крови с внут­ривенным замещением сбалансированным кровезамещающим раствором. Постоянную ГФ можно проводить с помощью насоса крови и спонтанно за счет артериального давления крови пациента. В связи с малой скоростью фильтрации процедуру проводят длительное время, иногда несколько суток или недель. Заме­щающие растворы по составу близки к безбелковой части плазмы крови, стериль­ны, апирогенны и способны корригировать нарушения электролитного и ки­слотно-основного гомеостаза. Применяют 12—14 видов растворов, которые различаются по содержанию важнейших катионов, анионов, глюкозы, буферным свойствам, осмотическому давлению.

Поскольку замещающие растворы содержат повышенную концентрацию бу­фера (обычно любой лактат или бикарбонат), это вызывает тенденцию к ощела­чиванию крови, что является их преимуществом, поскольку большинство паци­ентов с ОПН имеют метаболический ацидоз. Таким образом, ГФ может быть ис­пользована для эффективного контроля кислотно-основного баланса крови [55, 129]. Тем не менее должно быть отмечено, что у пациентов, которые не имеют лактатоустойчивости (печеночная недостаточность или тяжелый лактатный аци­доз вследствие септического или кардиогенного шока), происходит накопление лактата, и лактатный ацидоз усугубляется. Таким пациентам ГФ следует проводить с использованием бикарбонатного буфера [133].

Некоторые мембраны, используемые для CRRT (особенно полиакрилоник- риловые и полисульфоновые), имеют значительную адсорбирующую возмож­ность. Такие гемофильтры способны адсорбировать С5а компонент комплемента и другие цитокины на своей поверхности, уменьшая тем самым системное воз­действие комплементарной активации [75, 161, 177]. По данным разных авторов, объем замещения за один сеанс ГФ колеблется от 5 до 60 литров. Если это значе­ние превышает 50 л/день, то ультрафильтрация считается высокой и лечение можно назвать высокообъемной гемофильтрацией [156, 206, 198]. При этом М. Storck и соавт. [181] отмечают, что летальность у больных с послеоперацион­ной острой почечной недостаточностью коррелирует с объемом ГФ и скоростью выведения среднемолекулярных токсинов. Так, при низкопоточной ГФ леталь­ность у больных с послеоперационной острой почечной недостаточностью соста­вила 29,4%, в то время как при высокопоточной — только 12,5%. По мнению С. Ronco и соавт. [157], при ГФ именно скорость фильтрации имеет существен­ное значение. Так, при скорости фильтрации не менее 35 мл/ч летальность среди больных с острой почечной недостаточностью была существенно ниже. С. Ronco [157] и R. Bellomo [50] отдают предпочтение постоянной вено-венозной ГФ, так как при этом проявляется большая способность к удалению средних молекул (различные растворенные распространители сепсиса) [92].

Пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью почти всегда показана поддерживающая заместительная почечная терапия для улучшения состояния почек. В этом случае заместительную почечную терапию можно использовать в сочетании с комбинированным экстракорпоральным оборудованием для лече­ния заболевания печени [43, 53, 170].

Нарушения гемодинамики, являющиеся постоянным спутником синдрома полиорганной недостаточности, нередко оказываются препятствием для прове­дения успешной экстракорпоральной гемокоррекции. Вместе с тем именно ГФ оказывается методом выбора у гемодинамически нестабильных пациентов [52, 90]. М.Е. Herrera Gutierrez и соавт. [95] считают, что гемодинамическая устойчи­вость ГФ особенно важна при развитии острой почечной недостаточности у боль­ных с острым панкреатитом и панкреонекрозом. A. Davenport [73] считает, что именно возможность удаления медиаторов воспаления, включая цитокины, яв­ляется основным фактором гемодинамической стабильности ГФ у критических больных. Эти данные подтверждаются исследованиями J.N. Hoffmann [99] и со­авт. и М. Skogby и соавт. [176], которые считают, что кардиотонический эффект ГФ у больных сепсисом и полиорганной недостаточностью может быть обуслов­лен элиминацией интерлейкина-6, 8, TNF-a и комплемента (СЗа и С5а). Вместе с тем М. Van Deuren и J.W. Van der Meer [196] не связывают гемодинамические эффекты ГФ с удалением цитокинов. P.M. Honore и соавт. [100] у больных с сеп­тическим шоком в процессе проведения ГФ отметили улучшение таких показате­лей, как сердечный индекс, системное сосудистое сопротивление, легочное сосу­дистое сопротивление, сатурация и доставка кислорода.