Улучшение гемодинамики при ГФ может быть обычным результатом удаления уремических токсинов. Есть мнение, что гемодинамическая толерантность ГФ обусловлена фильтрацией фактора депрессии миокарда. Вместе с тем известно, что при ГФ с ультрафильтратом удаляется большое число вазоактивных веществ: катехоламины, брадикинин, гистамин, серотонин, лейкотриены, про- стагландины, интерлейкин-1 [67, 77, 180, 199]. Во многом это оказывает положительное влияние на регионарную и центральную гемодинамику при ГФ.
Кроме того, в случае сепсиса у пациента может присутствовать повышенный уровень веществ средней молекулярной массы (500—5000 Да), таких как химические медиаторы. В этом случае при проведении лечения должна контролироваться не только мочевина и другие продукты обмена, но и уровень циркуляции противовоспалительных веществ. Для достижения такой сложной задачи могут потребоваться высокие показатели конвекции [159, 178].
Определенное значение до сих пор сохраняют сорбционные методы детоксикации. Есть несколько видов сорбентов, отличающихся по принципу действия: угольные сорбенты, основанные на принципе ад- и абсорбции; смолы с ионообменными свойствами; аффинные сорбенты, основанные на специфическом взаимодействии лиганда с токсином; ферментные системы, приводящие к модификации и инактивации токсина; иммуносорбенты, основанные на принципе связывания антиген—антитело [16].
Метод экстракорпоральной гемосорбции чаще всего был основан на использовании неспецифических сорбентов, к которым на практике относят активированные угли, карбониты и ионообменные смолы, в действии которых на кровь (или другую биологическую жидкость) реализованы механизмы физической и химической сорбции. Активированные угли долгое время относили к наиболее доступным неспецифическим сорбентам и активно применяли их на практике, используя способности неспецифических сорбентов связывать значительное количество токсических субстанций за счет ван-дер-ваальсова взаимодействия. С максимальной скоростью угольный сорбент поглощает низко- и среднемолекулярные соединения разветвленной структуры, которые фиксируются на мик- ропорах. Однако неселективная сорбция сопровождается целым рядом серьезных нежелательных явлений, которые привели в итоге к снижению популярности методики. Специфические осложнения гемосорбции можно разделить на две основные группы: технические осложнения во время гемоперфузии, такие как тромбоз колонки и осложнения, связанные с реакциями организма больного на сам процесс гемоперфузии: озноб, углубление гипоксии, артериальная гипотензия и сосудистый коллапс. Причем если при тромбозе колонки можно возобновить сорбцию на новой, скорректировав дозу антикоагулянта и смирившись с потерей определенного количества крови, которая останется в экстракорпоральном контуре при полном тромбозе колонки, то вторая группа осложнений может привести к еще большему ухудшению состояния пациента. Причины гипотензии могут быть связаны с сорбцией вазоактивных веществ и гормонов из крови в ходе процедуры — это также является недостатком неселективных сорбентов. Еще одним сдерживающим фактором для широкого применения гемосорбции является частое возникновение гематологических последствий в результате травмы форменных элементов крови, приводящей к снижению количества циркулирующих клеток. Данные факты нередко сводят положительный эффект процедур к минимуму и делают их в некоторой степени рискованными, что ограничивает применение гемосорбции в клинической практике [17].
Несмотря на успехи медицины, до сих пор не удалось коренным образом изменить показатели выживаемости при сепсисе. В результате исследований последних десятилетий стало очевидно, что необходимо воздействовать на разные звенья патогенеза системной воспалительной реакции [6, 7, 30, 31, 163], начиная с адекватной хирургической санации гнойного очага и антибактериальной терапии до комбинированных методов экстракорпоральной гемокоррекции, которые позволяют не только удалить из кровотока токсические и балластные вещества, но и доставить в организм недостающие или утраченные компоненты. Основным недостатком абсолютного большинства существующих методов экстракорпоральной гемокоррекции является их неселективность: вместе с воспалительными медиаторами удаляются и противовоспалительные, с вредными субстанциями удаляются и полезные — витамины, гормоны, лекарственные препараты [67, 77]. Высокоселективная сорбция должна оказывать избирательное действие только на нужное звено патогенеза заболевания, например на количество эндотоксина — основного медиатора системного воспалительного ответа при сепсисе, что может повысить выживаемость больных [12, 19, 20, 22, 23, 37]. В литературе имеются редкие сообщения об успешном применении гипериммунной плазмы донорской крови с высокими титрами антиэндотоксиновых антител. Есть также сведения о протективном эффекте внутрибрюшного введения плазмы при экспериментальных каловых перитонитах. Авторами были получены весьма разноречивые данные, что в значительной мере сдерживает клиническое применение этих методов. К тому же они сопровождаются многими недостатками: опасностью заражения реципиента вирусными гепатитами, трудностью заготовления и хранения плазмы, сложностью подбора и предварительной иммунизации доноров и так далее. При этих методах эндотоксин не устраняется из организма, а лишь инактивируется путем образования комплексов [1, 2, 13, 21, 89, 216]. В литературе встречаются также сообщения об успешном применении моноклональных антител к эндотоксину, ИЛ-1 и ФНа. Установлено, что использование этих препаратов снижает прогрессирование полиорганной недостаточности, однако не оказывает влияния на выживаемость пациентов. К тому же крайне высокая стоимость и сложность производства этих препаратов снижает их доступность для широкого практического применения [42, 83, 84, 217].
Указанных недостатков лишен метод удаления циркулирующего эндотоксина путем селективной сорбции на картриджах для экстракорпоральной гемоперфузии «Toraymyxin PMX-20R» компании «Тогау». Этот картридж представляет собой сорбент на основе полистериновых волокон с ковалентно связанным Polymyxin В, известным своей способностью нейтрализовать биологическую активность эндотоксина путем связывания липида А, который является составной частью эндотоксинов и одинаков у всех грамотрицательных бактерий. Однако при попадании в системный кровоток Polymyxin В оказывает нефро- и нейроток- сическое действие, что в значительной мере сдерживает его применение. Эти побочные действия отсутствуют при гемоперфузии через сорбент с ковалентно связанным Polymyxin В, поскольку он не поступает в системный кровоток. Лечебное действие селективной адсорбции проявляется прямой элиминацией эндотоксина из циркулирующей крови и опосредованно из интерстициального сектора [112, 113, 123,135, 137,155, 160, 162, 174].
Краеугольным камнем в гемосорбции считалась проблема сорбентов, но благодаря разработкам последних лет решены две основные задачи — достигнуты селективность сорбционного эффекта и достаточная совместимость сорбента с кровью, позволяющая избегать повреждения ее клеток. Сорбент «Toraymyxin» обладает всеми необходимыми свойствами для проведения эффективной и безопасной процедуры, а именно: высокой адсорбционной способностью, обусловленной значительной поверхностью активного материала; структурной стабильностью и отсутствием «пыления» сорбента в процессе перфузии; совместимостью с кровью, подразумевающей отсутствие механического и химического повреждения крови и оптимальный заряд поверхности [82, 96, 200].
В зарубежной литературе появились сообщения о результатах широкою клинического применения селективной адсорбции эндотоксина на картриджах «Toraymyxin PMX-20R» при абдоминальном сепсисе [48, 120, 121, 126, 139, 140, 152]. Так, Hidehiko Kushi и соавт. [111, 112] изучили влияние селективной адсорбции эндотоксина с использованием «Toraymyxin PMX-20R» на уровень ингибитора активатора плазминогена-1, рассматривая его как показатель активации сосудистых эндотелиальных клеток и уровень нейтрофильной эластазы. В результате лечения достигнуто достоверное снижение уровня нейтрофильной эластазы. Уровень ингибитора активатора плазминогена-1 был значительно снижен, что коррелировало с тяжестью проявлений сепсиса и снижением баллов по шкале SOFA.
Toshio Naka и соавт. [134] исследовали влияние селективной адсорбции эндотоксина на нейтрофилы, сравнивая полученные результаты с продленной ве- но-венознозной гемофильтрацией. Они описали достоверное снижение нейтро- фильных кислородных активных радикалов (в частности, Н22) у пациентов с сепсисом и септическим шоком, чего не наблюдалось при гемофильтрации.
М. Kodama и соавт. [110], Tohru Tani и соавт. [185, 186], Н. Suzuki и соавт. [182], J. Marshall и соавт. [124] сообщают о применении селективной адсорбции эндотоксина в лечении пациентов с сепсисом, осложненным полиорганнойнедостаточностью (тяжелый сепсис). Содержание эндотоксина значительно снизилось у выживших пациентов, однако у умерших уровень эндотоксина остался практически на прежнем уровне. Вместе с тем у выживших пациентов показатели температуры тела, артериального давления крови, сердечного индекса, системного сосудистого сопротивления после селективной адсорбции эндотоксина значительно улучшились. Применение инотропных и вазопрессорных препаратов было прекращено или уменьшено.
Крайне интересным представляется исследование Kenji Tsushima и соавт. [190], в котором говорится об эффективности «Toraymyxin» не только при гра- мотрицательном сепсисе, но и при изолированной системной воспалительной реакции. Исследование проводилось на крысах. Авторами получены данные, свидетельствующие о том, что селективная адсорбция эндотоксина оказывает достоверное положительное влияние на уровень Ра2, количество нейтрофилов в периферической крови; в уровнях артериального давления достоверных изменений не отмечено. Выживаемость животных в эксперименте значительно увеличилась.
В работе Н. Yamamoto [213] оценивалось влияние гемоперфузии через картридж «Toraymyxin» на системную гипотензию и повреждение легких во время эндотоксинемии. Овец вводили в наркоз, интубировали и проводили ИВЛ с 50% кислородом. Селективную адсорбцию эндотоксина проводили через артериове- нозный контур. Овцам 1-й группы проводили инфузию эндотоксина Е. coli в дозе 10 мг/кг в течение 30 мин. Одновременно им проводили селективную адсорбцию эндотоксина в течение 2 ч. Овцам 2-й группы проводилась исключительно инфу- зия такой же дозы эндотоксина. В ходе эксперимента сорбция эндотоксина достоверно улучшала артериальное давление и Ра2 у овец 1-й группы, у овец 2-й группы эти показатели не возвращались к исходным значениям. В обеих группах после инфузии эндотоксина наблюдались легочная гипертензия и лейкоцитопе- ния, но по этим показателям достоверных различий между группами не было. Селективная адсорбция эндотоксина достоверно снижала нарастание продуктов оксида азота в плазме. Таким образом, селективная гемосорбция уменьшает выраженность шока и нарушенной оксигенации при эндотоксинемии. К. Tsushima и соавт. [190] также подтвердили улучшение функции легких после применения селективной сорбции при сепсисе.
Для септических больных, состояние которых может измениться в любой момент, решение о времени проведения экстракорпоральной сорбции эндотоксина в дополнение к традиционной интенсивной терапии является принципиально важным в стратегии лечения и прогнозе. В последние годы эффекты селективной адсорбции эндотоксина широко исследовались в Японии. Т. Ueno и соавт. [192] изучали отдаленный эффект применения сорбентов «Toraymyxin PMX-20R» при сепсисе. Субъектами изучения были 16 больных с синдромом системного воспалительного ответа, нуждающихся в хирургическом лечении. Сравнивались следующие параметры между первой и второй процедурами: среднее артериальное давление и почасовой диурез в четырех точках времени — исходное время и 6, 24 и 72 ч после процедуры; количество лейкоцитов, тромбоцитов, количество баллов по шкале оценки тяжести сепсиса (SSS) через 24 и 72 ч после селективной адсорбции эндотоксина. Среднее АД со временем улучшалось к 24-му часу как после первой, так и после второй процедуры. Объем почасового диуреза улучшался только к 6-му часу после первой процедуры. Количество лейкоцитов уменьшалось к 24-му часу как после первой, так и после второй процедур. Количество баллов по шкале SSS снижалось во всех контрольных точках за исключением 3-го дня, что можно объяснить прогрессированием основного заболевания.
М. Kojika и соавт. [108] изучали влияние селективной адсорбции эндотоксина на концентрацию эндотоксина и изменение цитокин-продуцирующей способности. Авторы также подтверждают, что сорбция эндотоксина положительно сказывается на артериальном давлении, отношении PaO/FiOj и диурезе у пациентов с септическим шоком при перитоните. Доза вазопрессивных препаратов была уменьшена.
Интересным представляется исследование N. Takahashi и соавт. [183]: селективная адсорбция эндотоксина была применена совместно с продленной гемофильтрацией у больного с туберкулезной каверной, что позволило подготовить больного к операции и успешно провести пульмонэктомию.
Таким образом, необходимость применения при сепсисе современных методов экстракорпоральной гемокоррекции общепризнана. Вместе с тем остается целый ряд вопросов, связанных с изучением механизмов лечебного действия, показаний, противопоказаний, критериев эффективности и др., что диктует необходимость дальнейшего изучения проблемы детоксикации при абдоминальном сепсисе.