Как было показано в разделе 15.2, все пациенты были разделены на две клинические группы. В первую (основную) группы вошли пациенты, в лечении которых применяли селективную адсорбцию эндотоксина. Эта группа в свою очередь была разделена на 2 подгруппы — больные с изолированным сепсисом и больные, течение сепсиса у которых осложнилось развитием полиорганной недостаточности. Каждая из подгрупп по результатам лечения была разделена на выживших и умерших больных. Подобным же образом были сформированы подгруппы в группе сравнения. Разницей между группами было то, что в группе сравнения не применяли селективную адсорбцию эндотоксина.
Анализ динамики состояния больных
Сравнение результатов лечения двух групп пациентов представляется нам весьма важным для оценки эффективности как изолированной селективной адсорбции эндотоксина, так и в комплексе с гемофильтрацией, а также для определения достоверных клинических критериев эффективности СА. Помимо этого, сравнительный анализ результатов лечения основной группы и группы сравнения позволил нам выявить причины недостаточной эффективности СА у ряда пациентов.
Сравнительный анализ выживших пациентов обеих групп с сепсисом, не осложненным полиорганной недостаточностью, представлен в табл. 15.18.
Из приведенных данных следует, что при включении селективной адсорбции эндотоксина в комплекс лечебных мероприятий при сепсисе, не отягощенным полиорганной недостаточностью, наблюдается выраженная положительная динамика, как на 1-е, так и на 5-е сутки после проведения двух процедур СА. В группе сравнения положительная динамика прослеживается, но она не так значительна.
Сравнительная динамика тяжести выживших больных обеих групп с полиорганной недостаточностью представлена в табл. 15.19.
Как следует из таблицы, применение селективной адсорбции эндотоксина в комплексе с гемофильтрацией позволило статистически достоверно улучшить результаты лечения больных основной группы. На 1-е сутки разница между основной группой и группой сравнения была не столь значительной. На 5-е сутки различие между группами стало статистически достоверным и составило 16,3% по шкале APACHE ГГ, 19% по шкале SOFA и 5,1% по шкале SSS. В результате проведения селективной адсорбции эндотоксина риск летального исхода в основной группе составил 25%, в группе сравнения — 40%.
Динамика тяжести состояния умерших больных без полиорганной недостаточности в обеих группах представлена в табл. 15.20.
В целом отмечается положительная динамика после проведенного лечения в обеих группах на 1-й день. В основной группе количество баллов по шкалам APACHE II, SOFA и SSS снизилось более выраженно, чем в группе сравнения: на 6,8; 9,2 и 0,2% соответственно. На 5-е сутки различия стали более существенными: 17,9; 20,3 и 15,9%. Вместе с тем риск летального исхода в обеих группах не изменился и составил 15%.
Из представленных данных следует, что селективная адсорбция привела к улучшению состояния даже тех пациентов, которые впоследствии умерли в связи с прогрессированием основного заболевания, поэтому нет оснований отказываться от проведения селективной адсорбции эндотоксина даже у «безнадежных» с точки зрения прогрессирования основного заболевания больных.
Сравнительная динамика тяжести состояния выживших больных с сепсисом без полиорганной недостаточности в основной группе и в группе сравнения
|
Шкала оценки тяжести состояния |
Этап |
Основная группа |
Группа сравнения |
Разница |
|
APACHE II |
До |
13,9±1,8 |
13,3±1,9 |
4,3% |
|
4 на 1 -е сут. |
27,3%[1] |
8,3% |
19%[2] |
|
|
4 на 5-е сут. |
45,3%* |
12,8%* |
32,5%** |
|
|
SOFA |
До |
4,7±1,4 |
5,4±1,4 |
2,1% |
|
4 на 1-е сут. |
34%* |
17,4% |
16,6%** |
|
|
4 на 5-е сут. |
61,7* |
32,6%* |
29,1%** |
|
|
SSS |
До |
20,4±3,7 |
22,0±2,5 |
4,9% |
|
4 на 1 -е сут. |
21,1%* |
7,2% |
13,9%** |
|
|
4 на 5-е сут. |
41,7* |
12,9%* |
28,8%** |
|
|
Риск летального исхода, % |
До |
15 |
• 15 |
|
|
4 на 1 -е сут. |
15 |
15 |
||
|
4 на 5-е сут. |
8 |
15 |
7 |
*р < 0,05 (по отношению к исходному уровню).
разница между группами достоверна (р < 0,05).
Сравнительная динамика тяжести выживших больных обеих групп с тяжелым сепсисом и септическим шоком, осложненным полиорганной недостаточностью
|
Шкала оценки тяжести состояния |
Этап |
Основная группа |
Г руппа сравнения |
Разница |
|
APACHE II |
До |
28,8±3,9 |
29,3±3,8 |
1,7% |
|
1 -е сутки |
11,8% |
9,9% |
1,9% |
|
|
5-е сутки |
33%* |
16,7* |
16,3%** |
|
|
SOFA |
До |
13,9±2,0 |
14,9±3,4 |
2,2% |
|
4 на 1 -е сут. |
12,2% |
7,3% |
4,9% |
|
|
4 на 5-е сут. |
34,5%* |
15,5%* |
19%** |
|
|
SSS |
До |
49,3±5,0 |
52,3±5,2 |
6,1% |
|
4 на 1 -е сут. |
10,1% |
7,6% |
2,5% |
|
|
4 на 5-е сут. |
21%* |
15,9%* |
5,1%** |
|
|
Риск летального исхода |
До |
55% |
55% |
|
|
4 на 1-е сут. |
55% |
55% |
||
|
4 на 5-е сут. |
25% |
40% |
15% |
Сравнительная динамика тяжести состояния умерших больных обеих групп с сепсисом без полиорганной недостаточности
|
Шкала оценки тяжести состояния |
Этап |
Основная группа |
Группа сравнения |
Разница |
|
APACHE II |
До |
14,4±2,3 |
14,0±2,4 |
2,8% |
|
на 1 -е сут. |
12,5% |
5,7% |
6,8% |
|
|
1 на 5-е сут. |
21,5%* |
3,6% |
17,9%** |
|
|
SOFA |
До |
5,4±1,4 |
5,3±1,5 |
1,9% |
|
i на 1 -е сут. |
18,5% |
9,3% |
9,2% |
|
|
■1 на 5-е сут. |
27,8%** |
7,5% |
20,3%** |
|
|
SSS |
До |
22,0±2,5 |
20,4±2,5 |
7,3% |
|
■1 на 1 -е сут. |
10,5% |
10,3% |
0,2% |
|
|
на 5-е сут. |
22,3%* |
6,4% |
15,9%** |
|
|
Риск летального исхода |
До |
15% |
15% |
|
|
•i- на 1 -е сут. |
15% |
15% |
||
|
■1 на 5-е сут. |
15% |
15% |
*р < 0,05 (по отношению к исходному уровню).
** разница между группами достоверна (р < 0,05).
Сравнительная динамика тяжести состояния умерших больных обеих групп с тяжелым сепсисом и септическим шоком
|
Шкала оценки тяжести состояния |
Этап |
Основная группа |
Группа сравнения |
Разница |
|
APACHE II |
До |
34,8±4,8 |
35,1 ±4,4 |
0,9% |
|
1 -е сутки |
7,8% |
5,7% |
2,1% |
|
|
5-е сутки |
4,6% |
2,6% |
2% |
|
|
SOFA |
До |
14,8±3,9 |
14,9±3,4 |
0,7% |
|
на 1 -е сут. |
10,1% |
7,4% |
2,7% |
|
|
'1 на 5-е сут. |
6,1% |
5,4% |
0,7% |
|
|
SSS |
До |
53,4±10,5 |
58,4±8,9 |
8,6% |
|
i на 1 -е сут. |
9,9% |
7,4% |
2,5% |
|
|
4- на 5-е сут. |
8,6% |
1% |
7,6% |
|
|
Риск летального исхода |
До |
85% |
85% |
|
|
i на 1 -е сут. |
85% |
85% |
||
|
•1 на 5-е сут. |
85% |
85% |
Различия между группами были менее выраженными и статистически недостоверными, в отличие от сепсиса без полиорганной недостаточности. Если на 1-е сутки в основной группе было отмечено некоторое снижение по шкале APACHE II, шкале SOFA и по шкале SSS, то на 5-е сутки отмечено ухудшение состояния в обеих группах. Риск летального исхода при этом не изменился и составил 85%.
[1] р < 0,05 (по отношению к исходному уровню).
[2] разница между группами достоверна (р < 0,05).
При ретроспективном анализе причин отсутствия эффекта или кратковременного эффекта от проведения селективной адсорбции мы отметили следующие закономерности. Прежде всего у 71,6% умерших больных (69,7% в основной группе и 73,2% группе сравнения) в течение 5 суток после проведения 2-й процедуры селективной адсорбции или гемофильтрации (группа сравнения) имелось прогресси рован ие основного заболевания или появление новых его осложнений: перфорации стрессовых язв кишечника, несостоятельность швов анастомозов, миграция дренажей их гнойного очага, парез кишечника, появление новых септических отсевов, тромбоэмболии, эвентрации и др., тогда как у выживших больных подобные осложнения были выявлены в 37% случаев: у 33,3% больных основной группы и 42,1 % больных группы сравнения. Также следует отметить, что у умерших больных в 39,2% случаев (39,4% больных основной группы и 36,6% группы сравнения) возбудители сепсиса были резистентны к назначенной эмпирической антибактериальной терапии. У выживших больных резистентность отмечена в 15,2% случаев: 14,8% больных основной группы и 15,8% больных группы сравнения.
Таким образом, на наш взгляд, не совсем корректно сопоставлять непосредственный эффект вновь разрабатываемого или усовершенствованного метода лечения и выживаемость больных, на которую могут влиять самые разнообразные, включая субъективные, факторы.
Обобщив клинический материал, мы постарались систематизировать оценку эффективности селективной адсорбции эндотоксина на основе шкал оценки тяжести состояния больных при сепсисе без полиорганной недостаточности (табл. 15.25) и при сепсисе, осложненном полиорганной недостаточностью или шоком (табл. 15.26).
Анализ клинических результатов применения селективной адсорбции эндотоксина позволяет нам сделать следующие выводы.
Во-первых, селективная адсорбция эндотоксина является эффективной процедурой при сепсисе, тяжелом сепсисе и септическом шоке и позволяет повысить выживаемость больных. В случае прогрессирования основного заболевания применение СА способствует статистически достоверному улучшению состояния даже тех больных, которые впоследствии умерли.
Во-вторых, мы считаем обязательным определение динамики изменений количества баллов по шкалам интегральной оценки тяжести состояния больного APACHE II, SOFA и SSS на 1 -е и 5-е сутки после селективной адсорбции, что помогает определить дальнейшую тактику лечения.
Таблица 15.26
Клинические критерии эффективности (снижение индексов, %) селективной адсорбции эндотоксина при тяжелом сепсисеисептическом шоке
|
Шкалаоценки тяжести состояния APACHE II |
Эффективность на 1-е сутки высокая |
||
|
не является критерием эффективности |
|||
|
SOFA |
не является критерием эффективности |
||
|
sss |
не является критерием эффективности |
||
|
Шкала оценки тяжестисостояния |
Эффективность на 5-е сутки |
||
|
высокая |
средняя |
низкая |
|
|
APACHE II |
>33 |
<4,6-33 |
<4,б |
|
SOFA |
>34,5 |
<6,1-34,5 |
<б,1 |
|
SSS |
>21 |
<8,6-21 |
<8,6 |
В-третьих, при сепсисе, не отягощенном полиорганной недостаточностью, интегральные шкалы APACHE II, SOFA и SSS могут быть использованы в качестве критериев эффективности как на 1-е, так и на 5-е сутки. При сепсисе, осложненном полиорганной недостаточностью или шоком, эти критерии эффективности информативны только на 5-е сутки.
Наконец, при сепсисе без полиорганной недостаточности селективная адсорбция приводит к достоверному повышению выживаемости больных только при грамотрицательной микрофлоре. При сепсисе с полиорганной недостаточностью или шоком селективная адсорбция эндотоксина эффективна как при грамотрицательной, так и при смешанной микрофлоре.