Из представленных на рис. 15.24 данных следует, что у всех больных отмечался патологически высокий уровень РСТ. При этом статистически достоверной разницы концентраций в подгруппах не отмечалось.
На 1-е сутки в основной группе отмечено снижение концентрации РСТ на 8,4% у выживших и 5,5% у умерших больных. На 5-е сутки тенденция сохранилась, снижение концентрации РСТ составило уже 32,2 (р < 0,05) и 14,6% соответственно.
В группе сравнения (изолированная гемофильтрация) на 5-е сутки динамика концентрации РСТ была несколько другой. У выживших больных снижение концентрации РСТ продолжилось, но было менее выраженным, чем в основной группе (на 22,3% от исходных значений). У умерших больных отмечен рост показателя практически до исходных значений.
Таким образом, определение концентрации РСТ является весьма чувствительным тестом эффективности лечения и прогноза заболевания. Сочетанное применение селективной адсорбции и гемофильтрации (основная группа) позволяет добиться более выраженного детоксикационного эффекта.
Динамика концентрации эндотоксина в ходе лечения
Динамика концентрации эндотоксина в ходе лечения напоминает таковую при лечении сепсиса, не отягощенного полиорганной недостаточностью (рис. 15.25). Вместе с тем имеются и некоторые отличия.
В основной группе на 1-е сутки концентрация эндотоксина закономерно снизилась на 60% у выживших и на 55,1% у умерших больных (р < 0,05). На 5-е сутки итоговое снижение составило 69% у выживших и 59,2% у умерших больных.
В группе сравнения через сутки отмечено не столь значительное снижение концентрации эндотоксина - на 32,6% у выживших и 28,4% у умерших больных,
что отражает не прямой эффект гемофильтрации, а эффективность проводимого комплексного лечения. На 5-е сутки у выживших группы сравнения тенденция сохранилась — снижение составило 37%. У умерших больных группы сравнения отмечен рост концентрации эндотоксина.
Таким образом, концентрацию эндотоксина целесообразно исследовать на 5-е сутки после процедуры с целью определения показаний к проведению повторной селективной адсорбции эндотоксина. Динамика концентрации эндотоксина у больных группы сравнения (изолированная гемофильтрация) позволяет оценить эффективность комплексной терапии, определить прогноз и показания к использованию селективной адсорбции в дополнение к гемофильтрации.
На основании комплексного анализа полученных результатов мы можем суммировать диагностическую ценность представленных выше лабораторных критериев эффективности у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком, осложненным полиорганной недостаточностью (табл. 15.28).
Из представленной таблицы следует что, так же как и при сепсисе без полиорганной недостаточности, при тяжелом сепсисе и септическом шоке выбранные критерии эффективности тесно коррелируют с клинической тяжестью состояния больных и несут большую диагностическую ценность.
Исследования динамики лабораторных критериев эффективности селективной адсорбции эндотоксина у больных с сепсисом, осложненным полиорганной недостаточностью, позволяют нам сделать следующее заключение.
Таблица 15.28
Диагностическая ценность лабораторных критериев эффективности селективной адсорбции эндотоксина у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком, осложненным полиорганной недостаточностью
Показатель |
Эффективность на 1-е сутки |
||
высокая |
средняя |
низкая |
|
ЭКА |
не является критерием эффективности |
||
ОКА |
не является критерием эффективности |
||
РССА |
не является критерием эффективности |
||
СМП |
не является критерием эффективности |
||
КИ |
не является критерием эффективности |
||
ИЛ-6 |
4 > 45,8% |
430,8-45,8% |
4 < 30,8% |
ИЛ-8 |
4 > 45,5% |
433,3-45,5 % |
4 < зз,з% |
ФНОа |
не является критерием эффективности |
||
РСТ |
не является критерием эффективности |
||
ЭТ |
не является критерием эффективности |
||
Показатель |
Эффективность на 5-е сутки |
||
высокая |
средняя |
низкая |
|
ЭКА |
Т > 64,7% |
t 25,6-64,7% |
t>25,6% |
ОКА |
не является критерием эффективности |
||
РССА |
t>44% |
Т 12,3-44% |
Т>12,3% |
СМП |
4 > 52,7% |
419,3-52,7% |
Ч>19,3% |
КИ |
^ > 71,3% |
435,5-71,3% |
4 >35,5% |
ИЛ-б |
4 > 55% |
444,6-55% |
4 >44,6% |
ИЛ-8 |
4 > 63,6% |
441,7-63,6% |
4>41,7% |
ФНОа |
4 > 57,1% |
433,3-57,1% |
4 >33,3% |
РСТ |
4 > 32,2% |
4 14,6-32,3% |
4>14,6% |
ЭТ |
4 > 69% |
4 59,2-69% |
4 >59,2% |
Во-первых, селективная адсорбция эндотоксина является эффективной процедурой при сепсисе, осложненном полиорганной недостаточностью, и позволяет снизить уровень эндогенной интоксикации за счет воздействия на первичное патогенетическое звено сепсиса.
Во-вторых, во всех случаях сепсиса, осложненного синдромом полиорганной недостаточности, селективная адсорбция эндотоксина должна применяться в комплексе с методами экстракорпоральной гемокоррекции, оказывающими положительное влияние на патогенетические механизмы полиорганной недостаточности.
В-третьих, выбранные нами критерии эффективности являются объективными и позволяют адекватно, а главное, своевременно оценить эффективность проводимой терапии и прогнозировать развитие осложнений.
Наконец, для оценки эффективности лечения целесообразно использовать интегральные данные, представленные нами в табл. 15.28, поскольку их информативность различна в зависимости от динамики показателей и сроков, прошедших от момента проведения процедур. Так, при сепсисе, отягощенным полиорганной недостаточностью, динамика изменения концентрации интерлейкинов 6 и 8 может быть использована в качестве критериев эффективности как на 1-е, так и на 5-е сутки. На 5-е же сутки в качестве критериев эффективности дополнительно также может быть использованы эффективная концентрация альбумина, резервная связывающая способность альбумина, концентрация среднемо-лекулярных пептидов, коэффициент интоксикации, концентрация фактора некроза опухоли-а, концентрация РСТ и эндотоксина.
На основании проведенного исследования мы можем сделать вывод, что селективная адсорбция эндотоксина, воздействуя избирательно на одно из основных начальных звеньев патогенеза сепсиса опосредованно, через снижение стимуляции выработки воспалительных медиаторов, приводит к редукции системной воспалительной реакции. Это находит свое отражение в снижении количества баллов по интегральным шкалам оценки тяжести состояния больного и снижению уровня эндогенной интоксикации, что подтверждается динамикой представленных выше лабораторных критериев эффективности.
Опыт применения селективной адсорбции эндотоксина при абдоминальном сепсисе позволил нам разработать лечебно-диагностический алгоритм.
Таким образом, селективная адсорбция эндотоксина является эффективной процедурой при сепсисе, тяжелом сепсисе и септическом шоке и позволяет повысить выживаемость больных. В случае прогрессирования основного заболевания применение селективной адсорбции способствует улучшению состояния даже тех больных, которые впоследствии умерли. Применение метода позволяет пролонгировать интенсивную терапию и надеяться на успех лечения даже в тех случаях, когда имеются тяжелые осложнения и прогрессирование основного заболевания.
Лечебно-диагностический алгоритм применения селективной адсорбции эндотоксина при хирургическом сепсисе