Предубеждение против операций на по­звоночнике распространено не только среди пациентов, но и среди врачей. Оно обусловлено, в частности, тем, что на начальных этапах развития спинальной хи-оургии подобные операции были сопря­жены с высоким риском осложнений. Причем осложнения были связаны не только с самой операцией, но и с анесте­зией, и именно последние нередко при­водили к тяжелым последствиям. Однако за последние несколько лет сильно изме­нились не только хирургические, но и анестезиологические аспекты спиналь­ной хирургии. Благодаря внедрению но­вых методик и препаратов анестезиоло­гическое пособие при операциях на по­звоночнике стало, с одной стороны, бо­лее эффективным, а с другой — гораздо более безопасным и лучше переносимым.

Ранее для этого вида операций повсе­местно применялась нейролептанальге-зия (НЛА), при которой пациенту вводи­ли высокие дозы наркотического аналь­гетика фентанила и нейролептика дропе­ридола; НЛА обеспечивала седацию, миорелаксацию и аналгезию. К недостат­кам НЛА относятся большая длитель­ность и тяжелый посленаркозный пери­од. Действие фентанила и дроперидола продолжается еще в течение нескольких часов после операции. При этом наблю­даются такие посленаркозные осложне­ния, как тошнота, рвота, ригидность мышц. Восстановление психомоторных и когнитивных функций происходит лишь через несколько часов. Кроме того, НЛА подразумевает применение интубации и ИВЛ, так как фентанил угнетает дыха­тельный центр и самостоятельное дыха­ние становится невозможным. ИВЛ при­ходится продолжать в течение несколь­ких часов после операции.

В то же время обезболивающее дейст­вие НЛА прекращается сразу после за­вершения анестезии, и пациенту уже в раннем послеоперационном периоде требуется дополнительное обезболива­ние, как правило, опять наркотически­ми анальгетиками. Таким образом, НЛА подразумевает применение высоких доз этих препаратов с их широким спектром нежелательных явлений.

Сегодня применяют в основном инга­ляционные анестетики (изофлуран, се-вофлуран, десфлуран) в виде комбиниро­ванного эндотрахеального наркоза. Вна­чале обеспечивают седацию, затем прово­дят интубацию и вводят ингаляционный анестетик в сочетании с закисно-кисло-родной смесью.

Для седации предпочтительно исполь­зовать препараты для в/в анестезии ульт­ракороткого действия, так называемые гипнотики (например пропофол или диприван). Эти препараты вызывают ме­дикаментозный сон продолжительностью несколько минут. Продолжительность анестезии можно варьировать, вводя пре­парат по 2—3 мл в час с помощью специ­ального внутривенного шприц-насоса. Преимущество препаратов ультракорот­кого действия — практически моменталь­ное прекращение их действия (пробужде­ние) после окончания инфузии, недо­статки — сравнительно высокая стои­мость (в том числе автоматического шприц-насоса): один флакон изофлура-на, достаточный для 5—6 операций, стоит около 70 евро, а шприц-насос — около 3000 евро.

Ранее для седации использовали бар­битураты и кетамин (калипсол). Они зна­чительно дешевле и не требуют специаль­ного оборудования, но крайне неудобны для анестезиолога и тяжелы для больно­го: трудно рассчитать оптимальную дозу и управлять анестезией, а на восстанов­ление психических функций уходит не­сколько часов.

Изофлуран можно вводить через ла-рингеальную маску, без интубации тра­хеи. Ларингеальная маска плотно примы­кает к голосовым связкам, и дыхательная смесь попадает непосредственно в гор­тань и далее в дыхательные пути. По сравнению с интубацией трахеи ларинге­альная маска гораздо безопаснее, но не менее эффективна.

Во время анестезии необходимо сле­дить за степенью обезболивания, показа­телями гемодинамики, вентиляцией лег­ких и газообменом с помощью стандарт­ного мониторинга АД, ЧСС, пульс- окси-метрии, ЭКГ, капнографии.

Анестезия с использованием изофлура-на и его аналогов имеет ряд преиму­ществ. Наряду с адекватным обезболива­нием она позволяет осуществлять искус­ственную (управляемую) гипотонию, при которой во время операции АД поддер­живается на уровне 85—90/55— 60 мм рт. ст. Такой уровень АД обеспечи­вает «сухое» операционное поле, способствует уменьшению кровопотери и созда­ет комфортные условия для выполнения операции. Ранее, например, при исполь­зовании НЛА, для управляемой гипото­нии применяли инфузию нитратов, р-ад-реноблокаторов или ганглиоблокаторов. Анестезия с использованием изофлурана не требует введения дополнительных ги­потензивных средств, поскольку позво­ляет быстро и эффективно снижать АД до требуемого уровня независимо от исход­ных показателей, а также быстро возвра­щать этот показатель к норме.

Обладая выраженными обезболиваю­щими свойствами, ингаляционные анес­тетики в минимальной степени влияют на функции жизненно важных органов. Пробуждение наступает через несколько минут после прекращения подачи анесте­тика. После окончания анестезии изофлуран и его аналоги быстро выводятся легкими; около 20% препарата метаболи-зируется в печени, не оказывая гепатотоксического действия. В большинстве случаев сознание восстанавливается сра­зу после окончания анестезии, а тошнота и рвота в послеоперационном периоде отсутствуют. При избыточном весе ино­гда наблюдаются небольшая интоксика­ция — тошнота, слабость и нарушения равновесия. Дело в том, что изофлуран растворяется в жирах и при ожирении выводится медленнее.

Операция на позвоночнике занимает, как правило, от 1 до 6 ч. Однако с увели­чением продолжительности ингаляцион­ного наркоза и, соответственно, дозы изофлурана, ни сроки выведения препа­рата ни вероятность и выраженность по­бочных эффектов не повышаются. Это отличает ингаляционную анестезию от НЛА, при которой увеличение продолжи­тельности анестезии и дозы препарата прямо пропорционально тяжести после-наркозного периода.

Резервный метод анестезии при опера­циях на позвоночнике — спинномозговая анестезия (СМА), которая применяется в сочетании с седацией барбитуратами или небарбитуровыми анестетиками ультра­короткого действия. СМА проста в вы­полнении и не требует сложного анесте­зиологического оборудования. Тем не менее при операциях на позвоночнике ее применяют достаточно  редко.   Во-первых, СМА возможна только при вмешательствах на поясничном отделе позво­ночника (не выше уровня ТЫ2). При операциях на шейном и грудном отделах СМА не показана в связи с опасностью угнетения дыхания и кровообращения Во-вторых, для осуществления операции на позвоночнике необходима глубокая мышечная релаксация, а СМА обеспечи­вает релаксацию только нижней полови­ны туловища. В результате в ходе опера­ции могут возникнуть затруднения, в ча­стности, связанные с длительным нахож­дением пациента в положении на животе. Вызванный таким положением диском­форт даже в условиях хорошей седации может сопровождаться двигательной ак­тивностью, что недопустимо во время микрохирургического вмешательства в зоне жизненно важных структур. Углуб­ление седации для предупреждения дви­гательной активности крайне нежела­тельно, поскольку приводит к угнетению самостоятельного дыхания.

В клинике Ортоспайн выполняются в основном малоинвазивные операции. При этих вмешательствах мы применяем следующие виды анестезии. Лазерная ре­конструкция диска (термодископласти-ка) — самая малоинвазивная из проце­дур — выполняется под местной анесте­зией (место прокола инфильтрируют лидокаином). При необходимости допол­нительно можно использовать ненарко­тические анальгетики или нестероидные противовоспалительные средства с выра­женными обезболивающими свойствами. Мы предпочитаем кетонал для в/в вве­дения: он эффективен и хорошо перено­сится.

При выполнении кифопластики и вер-тебропластики применяют наркотиче­ские анальгетики, поскольку во время операции производится прокол надкост­ницы и коркового вещества кости иглой для трепанобиопсии. Наркотические анальгетики используются и при гидродискэктомии.

Эндоскопические и стабилизирующие операции, а также декомпрессия диски проводятся под общей анестезией с иь пользованием изофлурана или севофлурана; иногда проводят СМА.