А. Интериктальные паттерны. Интериктальные паттерны сложного парциального приступа включают региональные спайки, острые волны и региональное замедление. Эти изменения часто обнаруживаются в передней височной области, но встречаются и в других отделах. Нарушения могут быть локальными или билатеральными (синхронными или асинхронными). Разряд, возникающий на медиальной поверхности лобной доли, при поверхностной ЭЭГ может регистрироваться в виде генерализованных разрядов.
Б. Иктальная электроэнцефалограмма. В течение клинического развития сложного парциального приступа с кожи головы может регистрироваться любой из следующих феноменов:
- Основной ритм, состоящий из спайков или острых волн и ритмического замедления.
- Снижение амплитуды (супрессия).
- Ритмические медленные волны.
- Быстрая активность с частотой 10-30 Гц.
- Комплексы спайк—волна.
- Другие изменения или варианты указанных выше пяти феноменов.
- Отсутствие изменений (10-30% пациентов).
Указанные паттерны могут быть фокальными, односторонними, двусторонними или диффузными.
В. Постиктальная ЭЭГ. Постиктальная ЭЭГ обычно состоит из генерализованной или локальной медленноволновой активности. Почти в 40% регистрирующихся записей локальное постиктальное замедление биоэлектрической активности указывает на расположение и сторонность очага при сложном парциальном приступе.
Г. Специальная электроэнцефалографическая техника. Примерно 50% рутинной ЭЭГ у пациентов со сложными парциальными приступами не выявляет патологии. Повысить информативность до 90% можно с помощью повторных исследований, депривации сна (в ночь накануне записи ЭЭГ разрешено спать не более 4 час), добавочных височных электродов (обычно Т1 и Т2, альтернативные сфеноидальные электроды) и длительного ЭЭГ-мониторинга. Когда клинически предполагаются парциальные приступы, а рутинная ЭЭГ нормальна, показана депривация сна с наложением дополнительных височных электродов. Если и в таком случае запись не выявляет патологии, проводится длительный ЭЭГ-моииторинг.
Неврологические и поведенческие аспекты сложных парциальных приступов
Для пациентов со сложными парциальными приступами характерны:
- поражение лимбических структур (приводящее к возникновению когнитивных и поведенческих проблем).
- лимбические приступы.
- психосоциальные нарушения, связанные с первыми двумя пунктами.
Поэтому при сложных парциальных приступах нередко встречаются неврологические нарушения.
А. Эмоциональная активность при сложных парциальных приступах. У пациентов, страдающих сложными парциальными приступами, эмоциональные реакции часто провоцируют приступ, поскольку анатомические структуры, участвующие в развитии приступа, отвечают за нормальные эмоциональные ответы. Уменьшив стрессы, можно снизить количество сложных парциальных приступов.
Б. «Межприступная личность». Некоторые авторы употребляют термин «меж- приступная личность» для характеристики пациентов со сложными парциальными приступами, подчеркивая такие свойства характера, как «привязчивость», отсутствие чувства юмора, подчиняемость, пристрастие к точному распорядку, обстоятельность, философские интересы, религиозность, гиперморализм, гневливость, чрезмерное внимание к незначительным предметам и событиям, крупный почерк, изменение сексуальности (гипер- или гипосексуальность), эмоциональность.
Важно помнить, что не каждый пациент со сложными парциальными приступами обладает такими чертами характера, а сходными особенностями могут обладать совершенно здоровые люди. Однако многие исследователи подчеркивают специфичность этих свойств именно для лиц, страдающих сложными парциальными приступами, и доказывают сходство патофизиологии между заболеваниями и психодинамическими показателями. Фармакологическое или нейрохирургическое лечение приступов не всегда гарантирует изменения личности в положительную сторону.
В. Состояние аффекта. Попытка сдержать пациента, который находится в затуманенном состоянии сознания во время тонико-клонического или сложного парциального приступов или после них, может спровоцировать защитную агрессию. Тем не менее хорошо спланированные непровоцируемые агрессивные действия не являются типичным проявлением эпилепсии. Эпизодический синдром потери контроля (приступы ярости) не является формой сложных парциальных приступов (см. главу 9).
Д. Снижение памяти. Нарушение и снижение памяти — осложнения сложных парциальных приступов. Ослабление краткосрочной памяти и субъективные трудности запоминания отражают дисфункцию гиппокампа при височной эпилепсии. Большая часть патологических изменений, обнаруженных при формальном психометрическом тестировании сочетается с плохим выполнением тестов на запоминание слов с противоположным смыслом у пациентов со сложными парциальными приступами и фокусом в левой височной доле. Эти симптомы обусловлены нарушением интеллекта и памяти.
Е. Психозы. У пациентов со сложными парциальными приступами отмечаются психозы, напоминающие параноидную шизофрению. Некоторые авторы упоминают, другие — напротив, избегают упоминания о том, что психозы при эпилепсии следует дифференцировать с шизофренией, потому что пациенты со сложными парциальными приступами более эмоциональны и меньше нуждаются в социальной изоляции, чем пациенты с шизофренией.
Ж. Эпизоды состояний беспомощности (пориомания). У пациентов со сложными парциальными приступами встречаются длительные эпизоды беспомощности, которые сменяются ретроградной амнезией на эти события. Так может протекать длительный постприступный период, и, согласно литературным данным, достигается улучшение при назначении антиэпилептической терапии.
Дифференциальный диагноз
У взрослых сложные парциальные приступы следует дифференцировать с абсан- сами, обмороками, транзиторными ишемическими атаками, синдромом эпизодического нарушения контроля, психозами, болезнью Меньера и психогенными (истерическими) приступами. У детей также необходимо исключить ночные страхи и снохождения.
Эпилептические синдромы
Парциальные приступы обычно составляют следующие синдромы: симптоматическую и вероятно симптоматическую фокальные эпилепсии