Многие приступы являются результатом инсультов, произошедших внутриутробно, во время родов или вскоре после рождения. Приступы могут развиться на фоне транзиторных метаболических или системных нарушений. Идентификация этиологического фактора в этом возрасте обычно не представляет большой трудности. Лишь менее трети неонатальных судорог являются криптогенными или идиопатическими. В отличие от других возрастных групп, прогноз в большей мере зависит от этиологии, чем от частоты, тяжести и продолжительности приступов.
Обязательно нужно искать причину неонатальных судорог. Несмотря на то что они редко угрожают жизни, незнание вызвавшей их патологи и отсутствие ее коррекции может привести к тяжелым неврологическим нарушениям. Например, новорожденный с менингитом больше нуждается в лечении менингита, чем приступов, осложнивших его. В табл. 4.2. представлены основные причины неонатальных судорог.
Таблица 4.2. Этиологические факторы неонатальных приступов
|
Этиология |
Комментарии |
|
Асфиксия |
Гииоксически-ишемическая энцефалопатия — наиболее частая причина неонатальных приступов |
|
Гипокальциемия |
Существует два больших пика встречаемости гипокальциемии у новорожденных. Первый пик приходится на первые 3 дня жизни и связан с внутриутробной патологией или перинатальными инсультами. Поздняя гипокальциемия (5—14-й день жизни) встречается преимущественно у доношенных младенцев, которые получают искусственное вскармливание с недостаточным содержанием фосфора и магния. Гипомашиемия может сочетаться с гипокальцие- мией или развиваться независимо от нее |
|
Гипогликемия |
Многие авторы указывают, что уровень глюкозы менее чем 20 мг/дл у недоношенных новорожденных и 30 мг/дл у доношенных является индикатором гипогликемии. Подобно гипокальциемии, гипогликемия часто сочетается с другими патологическими состояниями новорожденных. |
|
Гипо(гипер)натриемия |
Гипонатриемия, как гипокальциемия, обычно сочетается с другими нарушениями. Гипсрнатриемия обычно ятрогенна; наиболее часто она развивается при неправильном вскармливании искусственными смесями |
|
Внутричерепные кровоизлияния |
Большинство субарахноидальиых кровоизлияний имеет доброкачественный характер и ничем не проявляется, кроме транзиторных судорог. Однако в некоторых случаях они осложняются гидроцефалией и повреждением паренхимы мозга. Внутрижелудочковые кровоизлияния — более частый вариант внутричерепных кровоизлияний, приводящий к высокому проценту смертности и неврологических осложнений. Исключение составляют недоношенные дети, у которых осложнения носят не столь угрожающий характер |
|
Врожденные инфекции |
Внутриутробные или постпатальные инфекции центральной нервной системы могут приводить к развитию судорог. Распространены внутриутробные случаи краснухи, токсоплазмоза, цитомегаловируса, простого герпеса, вируса человеческого иммунодефицита, коксавируса типа Б. Внутриутробные инфекции обычно сочетаются с другими нарушениями: микроцефалией, рвотой, желтухой, кожной сыпыо, гепатомегалией, хориоретииитом |
|
Постнатальиые инфекции |
11 остиатальиые инфекции часто вызываются Esherichia coli и (3-гемолитическим стрептококком группы Ь. Любому ребенку с неясной причиной судорог необходимо провести люмбальную пункцию. Сепсис без менингита также приводит к развитию судорог. |
|
Врожденные аномалии |
Почти все нарушения нейрональной миграции и организации (т.е. полимик- рогирия, нейрональные гетеротопии, лиссэнцефалия, голопрозэнцефалия, ги- драицэфалия) приводят к тяжелым судорогам новорожденных |
|
Метаболические нарушения |
Диффсрсициальный диагноз неонатальных приступов должен проводиться с наследственными болезнями обмена, однако оии редки и обычно проявляются другими, более клинически значимыми, симптомами (необычный запах, ацидоз, алкалоз, сопливость, ступор). Во многих случаях при наследственных болезнях обмена беременность и роды протекают нормально. Если непереносимость пищи является ранним признаком системного заболевания, то судороги — это первый диагностический признак поражения центральной нервной системы. Если метаболические нарушения не лечить, как правило, развивается сомполептиость, затем кома, и ребенок умирает. У выживших детей отмечается низкая прибавка массы, отставание в росте и задержка развития |
|
Наркотическая зависимость |
Одной из причин неонатальных судорог может быть зависимость от наркотических, седативных препаратов, алкоголя. Младенцы, родившиеся от матерей, употребляющих героин или метадон, имеют высокий риск развития судорог, хотя более частыми неврологическими симптомами являются частые вздрагивания и возбудимость. Для детей метадон-зависимых матерей характерны отсроченные симптомы; судороги у них развиваются через 4 недели после рождения |
|
Осложнение инъекций |
Редко, но судороги могут быть основным признаком отравления ребенка местными анестетиками. Ошибочное введение анестетика плоду особенно часто происходит во время местной анестезии для эпизиотомии. Такие дети рождаются с брадикардией, апноэ и гипотонией. Приступы обычно развиваются в первые 6 ч, чаще они генерализованные и тонического характера. У детей может возникать мидриаз, парез взора кнаружи и снижение реакции зрачков на свет |