Терапия. Инфантильные спазмы

А.   Кортикотропин и кортикостероидные гормоны. Кортикотропин (АКТГ) и кортикостероидные гормоны — основные препараты, применяющиеся в лече­нии инфантильных спазмов. Вигабатрин — препарат выбора у детей с инфантиль­ными спазмами, этиологическим фактором которых является туберозный склероз. Результаты проводимых исследований показали, что фелбамат, ламотриджин, левети- рацетам, тиагабин, топирамат, зонизамид и вигабатрин могут быть эффективны в ле­чении инфантильных спазмов. Однако ни для одного из этих препаратов эффектив­ность в лечении инфантильных спазмов не была доказана в слепых контролируемых исследованиях.

Мнение о влиянии АКТГ и других терапевтических методов на долговременный прогноз заболевания остается противоречивым. Например, некоторые авторы не об­наружили разницы в темпах развития детей с инфантильными спазмами на фоне проводимой терапии и при отсутствии лечения. Во многих случаях представляется маловероятным, что любые методы терапии могут оказать существенное влияние на долговременный прогноз в отношении моторного и психического развития детей с поражением мозга, предшествующим развитию инфантильных спазмов. Важным вопросом остается влияние выбранного метода терапии инфантильных спазмов на прогноз у детей с нормальным психомоторным развитием до начала приступов или в случае так называемых криптогенных инфантильных спазмов. Многочисленные до­казательства указывают на то, что применение АКТГ способствует снижению частоты приступов и улучшению психомоторного развития в большей степени, чем назначе­ние пероральных стероидов, таких как преднизолон, или антиэпилептических препа­ратов.

Дозы кортикостероидов и АКТГ, а также продолжительность терапии не опреде­лены. Так как единая точка зрения относительно доз препаратов и продолжительно­сти терапии отсутствует, в лечении инфантильных спазмов неизбежен эмпирический подход с учетом изложенных ниже рекомендаций. Рекомендуемая стартовая доза АКТГ составляет 40 международных единиц (ME) в сутки и вводится внутримышечно. Рекомендуется использовать несинтетическую форму АКТГ. Если приступы не прекра­щаются полностью в течение двух недель, рекомендуется повышение дозы по 10 М Е в не­делю до прекращения приступов или достижения суточной дозы 80 ME. Минимальный курс лечения АКТГ составляет один месяц после прекращения приступов. После этого возможно уменьшение дозы по 10 ME в неделю. В соответствии с другой схемой те­рапии лечение начинается с более высокой дозы (150 МЕ/м²/сут), разделенной на два приема, с последующим постепенным снижением в течение 2-4 недель. Если приступы сохраняются несмотря на введение максимальной дозы АКТГ, рекоменду­ется назначение вальпроевой кислоты или нитразепама. В том случае если приступы возобновляются при снижении дозы или после отмены АКТГ, прием АКТГ должен быть возобновлен в дозе, на которой наблюдалось прекращение инфантильных спазмов. После достижения контроля над приступами прием АКТГ должен быть продолжен не менее одного месяца; только после этого возможно предпринять повторную попытку снижения дозы. Иногда наблюдается очень выраженный ответ на АКТГ с полным пре­кращением приступов и значительным улучшением характеристик ЭЭГ в течение не- сколькихдней.

Хотя АКТГ и кортикостероиды очень эффективны в лечении инфантильных спазмов, эти препараты могут вызвать многочисленные побочные эффекты, неко­торые из которых очень серьезны. Стероидная терапия постоянно ассоциируется с развитием кушингоидного ожирения. Кроме того, возможны такие побочные эффекты, как задержка роста, акне и раздражительность. При кратковременном применении АКТГ эти побочные эффекты не вызывают повода для беспокойст­ва. Более серьезные побочные эффекты включают развитие инфекций, артери­альной гипертензии, внутримозговых кровоизлияний, остеопороза, желудочно- кишечных кровотечений, гипокалиемического алкалоза и других электролитных нарушений. Дети, принимающие АКТГ или кортикостероидные гормоны, долж­ны находиться под пристальным наблюдением врачей. Два раза в неделю прово­дится измерение артериального давления и исследование кала на скрытую кровь; необходимо также периодически исследовать уровень электролитов крови. Если у ребенка развивается гипертензия или гипокалиемический алкалоз, рекоменду­ется снижение дозы. Однако у пациентов, у которых при снижении дозы возник рецидив приступов, возможно возобновление приема эффективной дозы препара­та в сочетании с назначением антигипертензивных препаратов, ограничением соли в пищевом рационе или при сочетании этих терапевтических мероприятий. Если же они оказываются неэффективными, рекомендуется замена препарата на син­тетический глюкокортикоидный препарат (метилпреднизолоп), у которого менее выражен минералокортикоидный эффект (задержка натрия в организме). При по­явлении лихорадки необходимо незамедлительное проведение обследования для выяснения её причины.

Б. Ламотриджин, леветирацетам, фелбамат, тиагабин, вальпроевая кисло­та и топирамат. Все эти антиконвульсанты зарегистрированы в США и признаны эффективными в лечении инфантильных спазмов.

В. Вигабатрин. Вигабатрин эффективен в лечении инфантильных спазмов, об­условленных туберозным склерозом, у детей. Препарат также может применяться у детей с инфантильными спазмами другой этиологии. Однако на фоне лечения су­ществует риск развития серьезного осложнения — токсического поражения сетчат­ки, вызванного, вероятно, внутриклеточной аккумуляцией гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в амакриновых клетках сетчатки. Токсическое поражение сетчатки приводит к формированию дефектов полей зрения, которые могу иметь необрати­мый характер. В связи с возможностью развития этого серьезного осложнения, вига­батрин применяется с осторожностью в течение как можно более короткого периода времени у детей с инфантильными спазмами.

Г. Хирургическое лечение. У младенцев с некурабельными инфантильными спазмами, у которых имеется очаговое поражением мозга, может быть эффектив­ным хирургическое лечение. Однако имеются сообщения о том, что у детей с инфан­тильными спазмами и гипсаритмией в сочетании с локальным поражением мозга возможен также хороший терапевтический ответ на антиэпилептическую терапию или спонтанное прекращение приступов. Поэтому вопрос о хирургическом лечении должен ставиться только при неэффективности антиэпилептической терапии, вклю­чая АКТГ. Успешные результаты фокальной резекции при инфантильных спазмах позволяют считать этот метод лечения перспективным, однако необходимы дальней­шие исследования, оценивающие долговременный прогноз у младенцев, перенесших хирургическое лечение.