А. Определение. Бледные обмороки младенчества также называются рефлекторными аноксическими приступами, вагусными атаками или бледными респираторными приступами. Они встречаются реже, чем аффективно-респираторные приступы. Подобно последним, бледный обморок младенчества возникает после стрессовой ситуации, например неожиданной боли. Через несколько секунд после провокации ребенок внезапно падает на пол обмякшим. Крик перед потерей сознания может быть, но может и отсутствовать. Затем ребенок быстро возвращается в сознание или, в более редких случаях, развиваются судороги. Иногда заметен цианоз, но не столь явный, как при аффективно-респираторных приступах. Бледность и холодный пот могут появиться до потери сознания. В начальный момент приступа ребенок перестает дышать, но окружающие обычно не замечают этого. Как и при аффективно-респираторных приступах, восстановление после потери сознания происходит быстро.
В отличие от аффективно-респираторных приступов, возрастные рамки для бледных обмороков младенчества шире и составляют от 3 мес. до 14 лет жизни, средний возраст — 4 года. Особенно часто приступы происходят от 12 до 18 мес., когда ребенок учится ходить и часто падает.
Раньше для диагностики бледных обмороков и аффективно-респираторных приступов предлагали надавливать на глазные яблоки. Давление на глазные яблоки производится при одновременной записи ЭКГ и ЭЭГ. Более половины детей с бледными обмороками и четверть детей с аффективно-респираторными приступами демонстрируют в ответ на это воздействие асистолию в течение 2 и более секунд. Если асистолия продолжается более 10 секунд, период отсутствия сознания сменяется типичным аноксическим приступом с позой децеребрации и напряжением конечностей. Несмотря на то что эту процедуру продолжают применять, клиницисты чаще основываются на анамнезе. Табл. 9.7 демонстрирует разницу между аффективно-респираторными приступами, бледными обмороками и тонико-клоническими приступами.
Б. Дифференциальный диагноз. См. таблицу 9.7.
Таблица 9.7. Отличие аффективно-респираторных приступов и бледных обмороков младенчества от тонико-клонических приступов
|
Клинические данные |
Аффективно- респираторные приступы |
Бледные обмороки младенчества |
Тонические или тонико-клонические приступы |
|
Возраст |
6 мес. — 6 лет |
12—18 мес., высокая вариабельность |
Любой возраст |
|
Провоцирующие факторы |
Почти всегда |
Почти всегда |
Иногда |
|
Семейный анамнез |
Часто положительный для аффектив- но-респираторных приступов |
Часто положительный для обмороков |
Часто положительный для эпилептических приступов |
|
Последовательность приступа |
Крик—»апноэ —» потеря сознания |
Испуг —»бледность потеря сознания |
Аура-» потеря сознания |
|
Сердечный ритм во время давления на глазные яблоки |
Брадикардия или нет изменений |
Выраженная брадикардия или асистолия |
Физиологическая тахикардия |
|
Постиктальные симптомы |
Обычно отсутствуют |
Обычно отсутствуют |
Всегда с генерализацией тонико-клониче- ских приступов, обычно при тоническом приступе, симптомы непродолжительны |
|
Электроэнцефалограмма — интериктальная — иктальная |
нормальная замедление активности |
нормальная замедление активности |
обычно патологическая эпилептиформная активность |