Несмотря на то что у большинства пациентов с эпилепсией приступы возникают относительно редко, психологические проблемы, свойственные этому заболеванию, присутствуют постоянно. Лишение водительских прав, потеря работы, снижение са­мооценки, изменение социального статуса — круг потенциальных проблем, которые могут снижать качество жизни больного в большей степени, чем само заболевание. Более того, тревога и беспокойство, связанные с этими психологическими фактора­ми, могут быть провоцирующими факторами для развития приступов у некоторых пациентов. Психологические проблемы, с которыми встретится пациент в связи со своим заболеванием, можно предвидеть заранее. Врач должен быть готов оказать помощь больному, подробно объяснив природу заболевания и его социальные по­следствия (например, в отношении профессии и вождения машины), для того, чтобы обеспечить пациенту эмоциональную поддержку, дать ему возможность рассказать о своих проблемах, предложить ему все имеющиеся в настоящее время виды помощи больным эпилепсией (например, помощь социальных работников, общества больных эпилепсией, помощь юриста в сфере профессиональной деятельности). Более под­робно этот вопрос обсуждается в главе 15.

Принципы фармакологической терапии

А. Начало с монотерапии и препарата первой очереди выбора

После того как точный тип приступов установлен, врач должен начинать моно- терапию (лечение одним препаратом) с назначения антиэпилептического препарата, для которого было выявлено наиболее благоприятное сочетание высокой эффектив­ности и низкой токсичности при проведении сравнительных исследований пациен­тов с этим типом приступов (табл. 10.1). Если у пациента выявлено несколько типов приступов, лечение должно начинаться с назначения препарата первой очереди вы­бора для комбинации этих типов приступов (табл. 10.1). Причины выбора опреде­ленных антиэпилептических препаратов как препаратов первой очереди выбора при определенных типах приступов представлены в разделе 4.

Назначение одного препарата в начале лечения имеет преимущества, так как моно- терапия правильно подобранным препаратом в адекватной дозе позволяет достигнуть контроля над приступами у 60—90% пациентов, в то время как политерапия (одновре­менное назначение нескольких препаратов) ассоциируется с различными неблагопри­ятными последствиями для пациента. К факторам, обуславливающим неэффектив­ность монотерапии, относятся низкая комплаентность (невыполнение врачебных назначений), аллергия на лекарственные препараты, обширное или процэессируюшее поражение мозга, фокальные приступы, сочетание нескольких типов приступов, нейропсихиатрические нарушения и высокая частота приступов до начала терапии.

С политерапией ассоциируется множество неблагоприятных последствий для пациента. Любой антиэпилептический препарат (АЭП) при длительном приеме вызывает хроническое токсическое воздействие. Барбитураты, которые могут быть включены в схему политерапии, ассоциируются с высоким риском когнитивных и поведенческих нарушений. Другие неблагоприятные последствия нерациональ­ной политерапии включают аллергию на лекарственные препараты, лекарственные взаимодействия, учащение и утяжеление приступов, низкую комплаентность (невы­полнение назначений врача), высокую стоимость лечения и невозможность оценить эффективность каждого отдельно взятого АЭП.

Таблица 10.1. Препа

)аты выбора для лечения эпилепсии

Тип приступов

Прспарат(ы) первой очереди выбора

Прспарат(ы) второй очереди выбора

Альтернативные

препараты

Фокальные (простые, сложные, вторично- генерализованные тонико-клонические приступы)

Карбамазепин

Окскарбазепин

Феиитоин

Габапентин Ламотриджин Леветирацетам Топирамат Вальпроевая кислота

Фенобарбитал

Примидои

Тиагабин

Зонизамид1

Первично-

генерализованные

тонико-клонические

приступы

Фенитоин

Вальпроевая кислота

Карбамазепин

Ламотриджин

Топирамат

Фенобарбитал

ГГримидон

Абсансы

Этосуксимид Вальпроевая кислота

Ламотриджин Вальпроевая кислота

Клоназенам

*В России не зарегистрирован. — Прим. ред.