Догоспитальный этап
На догоспитальном этапе в лечении эпилептического статуса могут быть эффективны все пути введения бензодиазепинов: внутривенный, внутримышечный, интраназальный; введение под слизистую щеки. В рандомизированном двойном слепом исследовании проводилась оценка внутривенного введения беизодиазепина бригадой скорой помощи при лечении эпилептического статуса на догоспитальном этапе. В это исследование входили взрослые с продолжительными (длящимися 5 минут или более) или повторяющимися генерализованными приступами, получавшие диазепам (5 мг внутривенно), лоразепам (2 мг внутривенно) или плацебо. Эпилептический статус купировался по прибытии в лечебное учреждение у большинства пациентов, получивших лоразепам (59%), диазепам (43%) и плацебо (21%). Также родственниками больного или средним медицинским персоналом может успешно использоваться введение диазепама ректально в геле (диастат). Ректальное введение препаратов не всегда возможно, поэтому предпочтительнее использовать альтернативные методы введения.
Интраназальное введение мидозолама в настоящее время традиционно применяется для купирования эпилептического статуса или для лечения серийных приступов. В недавно проведенном исследовании сравнивалась эффективность интраназалыюго мидазолама в дозе 0,2 мг/кг и внутривенного введения диазепама в дозе 0,2 мг/кг в качестве препаратов для купирования эпилептического приступа. Продемонстрирована эквивалентная эффективность двух методов лечения (интраназальный мидозалам и внутривенный диазепам). Среднее время от момента введения препарата до прекращения эпилептического приступа составило 3,6 мин в группе пациентов, получавших диазепам, и 2,9 мин в группе диазепама (без учета времени, требуемого для установления внутривенного катетера). И. Люмбальная пункция. У пациентов с высокой температурой и эпилептическим статусом, в особенности у маленьких детей, необходимо исключать инфекции ЦНС. В большинстве случаев должна быть проведена люмбальная пункция. Исключением являются такие состояния, как тяжелая внутричерепная гипертензия, подозрение на повреждение вещества головного мозга, обструкция ликвор- ных путей (гидроцефалия). Пока сохраняются подозрения на инфекцию ЦНС, у взрослых до спинномозговой пункции рекомендуется проведение нейровизу- ализационного обследования (обычно КТ головного мозга). КТ головного мозга перед спинномозговой пункцией необязательно. Когда пункция проведена с целью исключить другие диагнозы, а не менингит, то КТ головного мозга рекомендуется в первую очередь. Если подозревается менингит, но люмбальная пункция невозможна, необходимо немедленное введение антибиотиков, не дожидаясь времени, когда будет возможно провести нейровизуализацию и пункцию. Приблизительно у 20% пациентов после эпилептического статуса в ликворе отмечается плеоцитоз (так называемый легкий постприступный плеоцитоз). У пациентов с эпилептическим статусом менингит встречается реже. Несмотря на то что наличие лейкоцитов в цереброспинальной жидкости часто не признак инфекции ЦНС, пациентам с плеоцитозом при подозрении на менингит должна быть назначена антибактериальная терапия. Терапия проводится до того момента, пока диагноз не будет исключен данными посева и другими исследованиями. К. Неотложные нейровизуализационные исследования. Пациентам с эпилептическим статусом невыясненной этиологии после проведения рутинных исследований рекомендуется нейровизуализация (МРТ или КТ с контрастированием). Нейровизуализация является дополнительным методом, позволяющим выявить причину эпилептического статуса, и особенно важна в тех случаях, когда эти состояния курабельны. Поддержание жизненно важных функций, купирование приступов и рутинные исследования должны быть завершены до нейровизуали- зационного исследования. Стоит упомянуть, что резидуальные непрогрессирующие повреждения (посттравматические, врожденные, цереброваскулярные), вызывающие эпилептический статус парциальных приступов (простых, сложных или вторично генерализованных), могут меняться со временем. Это приводит к новому повреждению головного мозга (опухоль, инсульт, абсцесс) и является показанием для нейровизуализации.
Длительная терапия противоэпилептическими препаратами после эпилептического статуса тонико-клонических или парциальных приступов Пациенты, у которых до эпилептического статуса было адекватно подобрано лечение, могут продолжать предшествующую терапию. Если эпилептический статус был вызван определенными провоцирующими факторами (гипертермия, отмена препаратов, лекарственное взаимодействие), пациенту должны быть даны инструкции, как избежать провокации приступов в дальнейшем. Если не было провоцирующих факторов, должны быть назначены более высокие дозы получаемых препаратов или замена на новые противоэпилептические препараты.
В то время как эффективность антиэпилептических препаратов второго поколения сходна с эффективностью АЭП первого поколения, переносимость новых препаратов значительно лучше. По этой причине рекомендуется исключить длительное применение фенитоина, фенобарбитала и примидона. Если фенобарбитал или фенитоин применялись для купирования эпилептического статуса, можно продолжать прием препарата до тех пор, пока не будет достигнут терапевтический уровень нового АЭП в крови; затем препарат (фенобарбитал или фенитоин) должен быть отменен. Если фенитоин и фенобарбитал не применялись для купирования эпилептического статуса, возможно внутривенное введение инициальной (стартовой) дозы вальпроата (20 мг/кг) или леветирацетама (1000 мг у взрослых, 10 мг/кг/сут у детей). Хотя для топирамата или зонизамида в настоящее время формы для внутривенного введения отсутствуют, эти АЭП обычно демонстрируют эффективность при приеме в низких дозах. В связи с необходимостью медленной титрации ламотриджина из-за риска кожной сыпи, у большинства пациентов, начинающих прием ламотриджина после развития эпилептического статуса, необходимо введение второго АЭП (например, клоназепама) для предотвращения развития эпилептических приступов до тех пор, пока не будет достигнута терапевтически эффективная концентрация ламотриджина в крови.
Пациенты, не подверженные спонтанным, повторяющимся приступам (при отмене препаратов, лекарственной интоксикации, интеркуррентных заболеваниях), должны уменьшить дозу противоэпилептических препаратов.
Нейровизуализационные методы исследования головного мозга
Всем пациентам после эпилептического статуса должно быть проведено нейрови- зуализационное исследование головного мозга. Многие пациенты с установленным диагнозом эпилепсии после эпилептического статуса не нуждаются в нейровизуализации. Однако в каждом случае необходим индивидуальный подход. У некоторых пациентов с подтвержденным диагнозом возникают новые повреждения головного мозга, и нейровизуализационное исследование иногда выявляет эти новые причины эпилептических приступов. Среди методов нейровизуализации — КТ головного мозга — наиболее широко доступный метод и, может применяться в неотложной диагностике. В большинстве случаев КТ-сканирования вполне достаточно. Когда же необходимость в нейровизуализации не столь неотложна или когда у пациента имеется предыдущее КТ-исследование, предпочтительным является МРТ головного мозга, так как данный метод более точен и порой показывает те структурные изменения, которые не видны при КТ.